老年退行性瓣膜病的臨床特點(diǎn)及對(duì)策

旅朝霞

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

心臟瓣膜病是臨床心血管疾病領(lǐng)域中十分重要的組成部分。隨著生活質(zhì)量的提高和生活方式的改變，20世紀(jì)70年代前后常見(jiàn)的風(fēng)濕性瓣膜病逐年減少，老年退行性瓣膜病(senile degenerative valvular heart disease)，又稱為老年鈣化性心瓣膜病或老年性心瓣膜病的數(shù)量卻有所增加。2002年即有學(xué)者報(bào)告[1]，10年間在所有瓣膜病手術(shù)患者中>70歲的比例增加了1倍，30%以上年齡>70歲。2003年1份歐洲5 001例，平均年齡(64±14)歲，心臟瓣膜病的調(diào)查研究[2]結(jié)果顯示：未手術(shù)患者中44.3%為主動(dòng)脈瓣病變，其中主動(dòng)脈瓣狹窄 (aortic valve steno-sis，AS;AVS)占3/4，病因中退行性鈣化性病變占81.9%；34.3%為二尖瓣病變，其中2/3為二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)，而且大多數(shù)仍為退行性病變。老年退行性瓣膜病發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。根據(jù)對(duì)21世紀(jì)心臟病學(xué)走向的預(yù)測(cè)，老年瓣膜病在老年臨床心臟病學(xué)中將成為一個(gè)急待解決的問(wèn)題。與此同時(shí)隨著相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲得，內(nèi)外科治療手段也將不斷進(jìn)展。了解和掌握相關(guān)動(dòng)向?qū)τ谂R床醫(yī)生十分重要。

1 老年退行性瓣膜病臨床特點(diǎn)

(1)老年人退行性瓣膜病變主要累及左心瓣膜，以鈣化性AS或/和由于二尖瓣脫垂所引起的MR最為常見(jiàn)[3-4]。(2)老年退行性瓣膜病情進(jìn)展緩慢，無(wú)癥狀期可長(zhǎng)達(dá)幾十年,甚至終身呈亞臨床過(guò)程。但是AS患者一旦出現(xiàn)心絞痛或暈厥，平均生存時(shí)間降至2～3年。三分之一患者會(huì)有左心功能受損，一半合并有意義的冠狀血管病變[5]，出現(xiàn)心衰生存時(shí)間僅為1.5年。內(nèi)科治療5年生存率為64%[6]。Ling等[7]對(duì)229例嚴(yán)重退行性MR患者進(jìn)行了10年隨訪發(fā)現(xiàn)：10年中63%發(fā)生心衰，14%發(fā)生心源性死亡。(3)單純重度AS老年人與中青年臨床表現(xiàn)略有不同，在常見(jiàn)的心絞痛、暈厥和心力衰竭癥狀中，常以心衰為主要癥狀，重者可以猝死。嚴(yán)重MR則因?yàn)樾呐懦隽繙p少和左房壓增高出現(xiàn)房顫，使心排量進(jìn)一步減少而使心衰加重。同時(shí)二尖瓣環(huán)鈣化可因壓迫或破壞心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種心律失常。(4) AS雜音傳導(dǎo)廣泛，狹窄越重雜音持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)；嚴(yán)重鈣化時(shí)第二心音主動(dòng)脈瓣組成部分延遲與肺動(dòng)脈瓣組成部分重疊或更拖后，呈單一心音或第二心音逆分裂；瓣尖鈣化輕可自由震動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生音樂(lè)樣雜音。MR因收縮期左室壓力始終高過(guò)左房, 故心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)以上的全收縮期吹風(fēng)樣雜音；后葉病變嚴(yán)重時(shí)左室血反流到左房的右后方, 雜音向左腋下或左肩胛部傳導(dǎo)，前葉病變嚴(yán)重時(shí)左室血反流到左房的右前方, 雜音可向心底部傳導(dǎo)，如果前后葉均病變嚴(yán)重, 雜音則傳導(dǎo)廣泛。重度AS及MR可觸及收縮期震顫。

臨床上心臟超聲心動(dòng)圖檢查最能客觀的評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的瓣膜鈣化程度、左室功能和室壁厚度，而Doppler超聲則通過(guò)對(duì)跨瓣壓差測(cè)定評(píng)價(jià)AS的嚴(yán)重程度，通過(guò)反流速度測(cè)定評(píng)價(jià)MR的程度。當(dāng)然瓣口面積的評(píng)價(jià)界值需要綜合考慮到瓣口血流速度、壓力階差、心室功能及體表面積的大小。如果心輸出量正常，平均跨瓣壓差<50 mmHg，不能診斷嚴(yán)重AS ；如平均壓差<40 mmHg，即使瓣口面積很小，也不能診斷重度AS。

2 藥物治療的效果

目前尚無(wú)有效逆轉(zhuǎn)瓣膜病變的內(nèi)科保守治療方法。輕者對(duì)證治療可改善癥狀，重者往往難以奏效，甚至可能會(huì)因用藥不當(dāng)導(dǎo)致心輸出量的減少，癥狀加重。內(nèi)科治療一般選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸脂類藥物，選擇哪種藥物劑量多少應(yīng)因人而異。MR常因肺動(dòng)脈壓力的增高右心負(fù)荷加重，出現(xiàn)相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，這種嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全外科手術(shù)無(wú)論換瓣或成形遠(yuǎn)期效果均較差，因此在三尖瓣未受明顯影響時(shí)及早選擇外科手術(shù)應(yīng)該是最好的治療方法。他汀類和ACE抑制劑對(duì)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的有益作用仍有爭(zhēng)議。因此2007ACC/AHA心瓣膜病治療指南認(rèn)為目前還不能推薦他汀類藥物作為治療用藥。

3 合并心房纖顫的處理

老年退行性心瓣膜病合并房顫是臨床上常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題。特別是二尖瓣病變，由于MR血流動(dòng)力學(xué)改變使得左房舒張期容量增加，左房重構(gòu)較AS更為明顯，因此房顫的發(fā)生率明顯高于AS。Ling等[7]對(duì)嚴(yán)重MR患者隨訪發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生率5年為18%，10年為48%。嚴(yán)重AS患者大約20%合并房顫[5]。房顫帶來(lái)了兩個(gè)主要的臨床問(wèn)題，即因心室率增快導(dǎo)致的每搏輸出量的減少和心房?jī)?nèi)血栓的形成。對(duì)控制心室率洋地黃類藥物和β-受體阻滯劑為首選。急性期選用靜脈給藥，慢性心衰選用口服藥；β-受體阻滯劑則血壓偏高時(shí)選用美托洛爾，血壓偏低時(shí)選用阿替洛爾。嚴(yán)重AS原則上洋地黃類藥禁用。對(duì)預(yù)防血栓目前主要為抗凝治療，老年人華法令用量是一個(gè)讓人擔(dān)心的問(wèn)題，應(yīng)如何選擇？2006年ACC/AHA/ESC房顫指南給出的建議是≥75歲的患者INR指標(biāo)應(yīng)在1.6～2.5(Ⅱb,C)[8]。此后的BAFTA研究顯示與阿司匹林(75 mg/d)比較華法令(INR2.0～3.0)可使老年房顫患者致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)降低52%[9]。因此2010年ESC相關(guān)指南又將INR的目標(biāo)值改為2.0～3.0。日本則參考?xì)W美的指南將≥70歲的老年人，INR的目標(biāo)值定在1.6～2.6(Ⅱa,C)[10]。這個(gè)指標(biāo)可能比較適用于亞洲人群。因此對(duì)老年患者只要沒(méi)有抗凝的禁忌證，掌控好抗凝藥的用量是安全有效的治療方法。

4 老年人人工瓣膜置換術(shù)的評(píng)價(jià)

采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Aortic Valve Replacement,AVR)方法治療AS仍然是目前公認(rèn)的有效治療方法，而瓣膜修補(bǔ)術(shù)效果欠佳。AVR的優(yōu)點(diǎn)是：①?gòu)母旧辖鉀Q了瓣膜狹窄；②在體外循環(huán)下能便利的處理術(shù)中遇到的困難和意外情況，安全性好；③可同時(shí)處理心臟多種病變(如同時(shí)做冠脈搭橋)。缺點(diǎn)是：損傷較大，如果存在不利因素(如肝腎功)會(huì)直接影響手術(shù)結(jié)果。由于老年人往往狀態(tài)及全身各臟器條件較差，有時(shí)需同時(shí)做冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)死亡率高于年輕患者，據(jù)報(bào)告AVR<70歲死亡率為3%～5%，>70歲為5%～15%[2,11-12]。近年來(lái)無(wú)論手術(shù)技術(shù)還是瓣膜設(shè)計(jì)的改進(jìn)，使得手術(shù)成功率及近遠(yuǎn)期效果都有所提高。根據(jù)指南主要適應(yīng)證包括[European Heart Journal (2007) 28, 230-268]：①有癥狀的嚴(yán)重AS患者(I類B)；②嚴(yán)重AS需行冠脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈或其它瓣膜手術(shù)者(I類C)；③無(wú)癥狀嚴(yán)重AS患者運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常(I類C)；④無(wú)癥狀嚴(yán)重AS并中重度瓣鈣化，主動(dòng)脈瓣口峰值流速每年增加≥0.3 m/s者(IIa類C)，另外并左室收縮功能降低者，均需要手術(shù)治療。

目前對(duì)MR外科手術(shù)治療仍然是二尖瓣修復(fù)術(shù)及置換術(shù)。2006年ACC/AHA心臟瓣膜病指南中對(duì)二尖瓣手術(shù)的I類推薦是：①有癥狀的急性嚴(yán)重二尖瓣反流(I類B)；②慢性嚴(yán)重MR，心功能NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重左室功能不全(嚴(yán)重左室功能不全定義為：射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF) <30%，收縮末期容積(end-systolic dimension )>55 mm( I類B)；③對(duì)無(wú)癥狀嚴(yán)重MR患者，輕度左室功能不全，EF 30%～60%和/或左室收縮期末經(jīng)≥40 mm手術(shù)有意義(I類B)。對(duì)二尖瓣退行性變引起的嚴(yán)重MR，建議在LVEF>60%，左室舒張末內(nèi)徑<45 mm時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

5 瓣膜置換中機(jī)械瓣或生物瓣的選擇

選擇機(jī)械瓣還是生物瓣要根據(jù)瓣膜的特點(diǎn)和病人的具體情況決定。機(jī)械瓣的耐久性強(qiáng)，只要做好抗凝可終生受用。而生物瓣(仍需短期抗凝)免除了終生抗凝為其主要優(yōu)點(diǎn)，但置入的瓣有再發(fā)生退行性變的可能。生物瓣的結(jié)構(gòu)耗損10年為15%，15年近50%。所以通常年齡<60歲選擇耐久性好的機(jī)械瓣，年齡>70歲的選擇生物瓣則被認(rèn)為是無(wú)可爭(zhēng)議的。年輕病人是否一定選擇機(jī)械瓣要根據(jù)病人的預(yù)期壽命、有否出血傾向、能否嚴(yán)格終生服用抗凝藥來(lái)決定。大量臨床資料表明，年齡在60～65歲時(shí)，機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)開始被生物瓣取代。因此，在臨床實(shí)踐中病人的年齡也并不完全是決定選擇哪種瓣膜的唯一條件。

6 經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管途徑的主動(dòng)脈瓣置入的評(píng)價(jià)

2007年Walther等[13]成功地為55例老年[年齡(81±6)歲)]危重AS[瓣口面積(0.5±0.2)cm2；NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)]患者施行了經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。手術(shù)成功率93.2%，術(shù)后心臟超聲顯示人造瓣膜功能良好，平均跨瓣壓差(9±6)mmHg。其中17例患者有輕度瓣周漏，術(shù)后隨診(110±77)d，存活率78%。手術(shù)通過(guò)左胸切口顯露心尖部，穿刺升主動(dòng)脈插入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲將包繞在擴(kuò)張球囊外側(cè)的Edwards Lifesciences 公司的Ascendra 人造瓣膜擴(kuò)開并固定在主動(dòng)脈瓣環(huán)處。其優(yōu)點(diǎn)是：①切口相對(duì)小(約6～8 cm)，出血量減少；②住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥少，愈合快。不足的是：①這種方法并不適合于所有AVR患者；②手術(shù)仍然需要常規(guī)的體外循環(huán)，而平均體外循環(huán)和心臟停跳時(shí)間還要略長(zhǎng)于傳統(tǒng)術(shù)式。因此總的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率都沒(méi)有得到顯著的改變。

還有另一種經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置入術(shù)[14]，也是針對(duì)高危重度AS患者的微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)早在1955年就已提出，原本是用于治療先天性左心室流出道梗阻的。近年來(lái)人們又發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)在高危重度AS患者治療中有一定的意義。手術(shù)是在體外循環(huán)下，將帶瓣管道吻合在左心室心尖部和降主動(dòng)脈之間，使左心室血流繞過(guò)自身嚴(yán)重狹窄的主動(dòng)脈瓣，經(jīng)帶瓣管道旁路進(jìn)入主動(dòng)脈。其優(yōu)點(diǎn)是：①可以完全不用處理嚴(yán)重病變或鈣化的主動(dòng)脈根部；②避免了經(jīng)皮導(dǎo)管或經(jīng)心尖導(dǎo)管AVR的一些并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈損傷、人造瓣膜移位等；③不用顧慮患者瓣膜不匹配的問(wèn)題。當(dāng)然這種手術(shù)也有很多的限制因素，例如該術(shù)式只能用于單純AS患者。另外在體外循環(huán)下進(jìn)行，對(duì)老年重癥患者仍然有較大的損害。

7 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的評(píng)價(jià)

采用經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(Percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV)治療先天性AS始于1983年。1986年Cribier首先將此方法成功的用于治療AVS。此后相繼有所報(bào)告。PBAV是一種姑息性的治療方法。其方法是經(jīng)股動(dòng)脈逆行或順行經(jīng)房間隔穿刺，將球囊導(dǎo)管送至主動(dòng)脈瓣口。利用球囊快速充盈的膨脹力，使鈣化結(jié)節(jié)沉積的主動(dòng)脈瓣葉間被機(jī)械性裂開，擴(kuò)大了瓣口的開放程度，改善了血流動(dòng)力學(xué)。此方法的優(yōu)點(diǎn)是：①對(duì)高?；颊呦鄬?duì)創(chuàng)傷??；②臨床上能夠使患者改善癥狀。不足的是：①術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)仍較大，并發(fā)癥較多(瓣葉的撕裂、腦卒中、心肌梗死、室顫等)，24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了25%；②不能從根本上解決瓣膜病變，易發(fā)生再狹窄(通常6～12個(gè)月內(nèi))[15]，有報(bào)告術(shù)后隨訪7個(gè)月再狹窄率竟高達(dá)50%[16-17]。正因?yàn)槿绱薖BAV的臨床使用受到了限制。目前主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要急診行非心臟手術(shù)的、高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或重度狹窄不能耐受麻醉的、先做擴(kuò)張改善癥狀后再行換瓣術(shù)的患者?；谏鲜鲈蛉藗冎饾u對(duì)這種技術(shù)失去了興趣，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。

8 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的評(píng)價(jià)

采用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入(transcatheter aortic valve implantation ,TAVI)的方法治療老年退行性瓣膜病是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性又有前途的一項(xiàng)技術(shù)，成為近年來(lái)心臟內(nèi)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。1992年，Andersen 等[18]首先在動(dòng)物模型上測(cè)試了經(jīng)皮球囊擴(kuò)張型人工主動(dòng)脈瓣。2002年Cribier等[19]首次采用這種方法為一位57歲男性主動(dòng)脈瓣重度鈣化狹窄并心源性休克的患者成功地置入了人工主動(dòng)脈瓣。之后在臨床上用于部分老年高?；颊?，也取得了令人興奮的結(jié)果，2011年來(lái)自英國(guó)的一組資料顯示：行TAVI治療的877例患者術(shù)后30天、1年、2年的生存率分別是92.9%, 78.6% 和73.7%[20]。目前已經(jīng)有兩種經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入的人工主動(dòng)脈瓣可以在臨床應(yīng)用，并積累了越來(lái)越多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

8.1 Edwards SAPIEN人工瓣

這是第一種經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入的人工主動(dòng)脈瓣，即最早的Cribier-Edwards人工瓣的改良型。這種人工瓣由附著在球囊外周的不銹鋼支架、三葉牛心包瓣葉、下方纖維編織物封口的導(dǎo)管組成。導(dǎo)管由股靜脈穿刺送入，經(jīng)房間隔和二尖瓣口到達(dá)主動(dòng)脈瓣口后，先行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張，然后再釋放人工瓣。這種途徑比較復(fù)雜，并有可能損傷二尖瓣的前葉，因此近來(lái)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將人工瓣送至主動(dòng)脈瓣口的逆行途徑更為受歡迎。2004年Cribier等[21]報(bào)告了一組27例危重AS患者，采用Edwards SAPIEN系統(tǒng)成功置入主動(dòng)脈瓣。術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積從(0.6±0.11)cm2增加到(1.70±0.10)cm2(P<0.001)，左室射血分?jǐn)?shù)從(45±18)%增加到(53±14)%(P<0.05)，90%患者的心功能從Ⅲ級(jí)增加到Ⅱ～Ⅰ級(jí)。術(shù)后30天的死亡率為22%(6/27)，之后26個(gè)月無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)遇到的主要問(wèn)題有人工瓣移位、栓塞、通過(guò)主動(dòng)脈瓣口困難以及瓣周漏等。Webb等[22]2007年也報(bào)告了一組50例經(jīng)逆行途徑采用Cribier SAPIEN系統(tǒng)置入人工瓣的近中期治療結(jié)果。43例人工瓣置入成功(86%)。其中前25例患者置入成功率為76%，術(shù)后30天死亡率為16%，后25例患者置入成功率為96%，術(shù)后30天死亡率降至8%。另外術(shù)后30 d內(nèi)，無(wú)患者需要再開胸手術(shù)。平均隨訪359 d，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，81%的患者仍存活。

8.2 CoreValve Revalving 系統(tǒng)

另一種經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入的人造主動(dòng)脈瓣是CoreValve公司的CoreValve Revalving 系統(tǒng)。它由可以自行擴(kuò)張的鎳鈦記憶合金支架和心包瓣葉組成，其固定緣用心包封口。術(shù)前這種人工瓣被壓縮在釋放鞘管內(nèi)，當(dāng)?shù)竭_(dá)主動(dòng)脈瓣環(huán)處退出外鞘管時(shí)，人工瓣自行恢復(fù)其預(yù)設(shè)的形狀，中間有固定的心包片制成的三葉瓣，貼服固定于升主動(dòng)脈?，F(xiàn)第三代產(chǎn)品也已問(wèn)世，瓣葉壓縮在18F鞘管內(nèi)，展開后內(nèi)徑可達(dá)21 mm。這種人工瓣是經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入的。Grube等[23]在2005年首先報(bào)道了為1例73歲危重鈣化性AS，因心衰嚴(yán)重不適合常規(guī)外科手術(shù)的女性患者施行了經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管CoreValve ReValving人工瓣置入術(shù)。術(shù)后患者心功能明顯改善，達(dá)到NYHA Ⅱ級(jí)。2007年Grube等[24]又報(bào)告了一組86例嚴(yán)重鈣化性AS患者，平均年齡(82±6)歲，83%患者的心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積由(0.60±0.16)cm2增加到(1.67±0.41)cm2(P<0.05)。術(shù)后30天的死亡率為12%，而死亡、腦卒中和心肌梗死的總發(fā)生率為22%。

近年來(lái)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入技術(shù)受到人們的青睞，國(guó)外現(xiàn)已完成4萬(wàn)余例，國(guó)內(nèi)僅10余例。主要原因是導(dǎo)管裝置價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能自行生產(chǎn)，器械和操作技術(shù)也有待于提高。

9 經(jīng)皮二尖瓣成形技術(shù)的評(píng)價(jià)

在傳統(tǒng)MR的成形術(shù)中，有一種稱為邊對(duì)邊技術(shù)(edge-to-edge)，或稱Alfieri縫合技術(shù)，就是在矯正某些類型的二尖瓣葉脫垂時(shí)，將脫垂瓣葉的中點(diǎn)與另一瓣葉相對(duì)應(yīng)的部位縫合起來(lái)，通過(guò)增加前后瓣葉的對(duì)合面積并利用健康瓣葉的腱索牽拉以減少病變瓣葉的脫垂。Evalve公司新近推出的經(jīng)皮二尖瓣邊對(duì)邊吻合夾裝置就是借鑒了上述技術(shù)。夾體由鈷鉻合金制成，外覆滌綸編織物。導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心房，置入瓣膜夾，在食道超聲和X線透視指引下，將脫垂瓣葉的中點(diǎn)與另一瓣葉相對(duì)應(yīng)的部位縫合起來(lái)，使反流減少。 Feldman等2006年報(bào)告了2003年開始應(yīng)用于美國(guó)6所醫(yī)院的92例MR(絕大部分為退行性病變)患者，既EVEREST試驗(yàn)[25-26]：92例入選患者中，有82例成功完成了瓣膜夾置入手術(shù)，共置入130枚瓣膜夾。術(shù)后MR從平均3.7級(jí)降到1.6級(jí)。這一結(jié)果表明經(jīng)皮血管內(nèi)二尖瓣邊對(duì)邊成形技術(shù)在特定類型的MR的治療上是可行的，其安全性、耐久性和可重復(fù)性得到了證實(shí)，長(zhǎng)期隨訪近遠(yuǎn)期效果令人滿意[27]。此方法已成為微創(chuàng)治療MR的一項(xiàng)突破性進(jìn)展。但需要注意的是該項(xiàng)技術(shù)由于不同時(shí)做瓣環(huán)的成形，因此效果較手術(shù)進(jìn)行的邊對(duì)邊成形同時(shí)行瓣環(huán)成形的技術(shù)效果要差。

10 經(jīng)冠狀靜脈竇二尖瓣環(huán)成形術(shù)的評(píng)價(jià)

在傳統(tǒng)的成形手術(shù)中，二尖瓣環(huán)的成形修復(fù)是其重要的組成部分。通過(guò)縫縮后葉瓣環(huán)，縮短了二尖瓣前后瓣葉間的距離，增加了前后瓣葉的接觸面積，從而減少了反流。因?yàn)楣跔铎o脈竇正好走行在二尖瓣后葉瓣環(huán)之后，所以有研究試圖通過(guò)冠狀靜脈竇來(lái)對(duì)二尖瓣環(huán)進(jìn)行成形。Edwards 公司的Monarc裝置在冠狀靜脈竇近遠(yuǎn)端用自行擴(kuò)張支架固定，之間用一條彈簧索相連。在彈簧索剛置入時(shí)，彈簧間隙內(nèi)裝有可吸收物，使彈簧處于張開狀態(tài)。經(jīng)過(guò)3～6周，這種可吸收物就被溶解吸收，彈簧收縮變短，從而縮小二尖瓣后葉瓣環(huán)[28]。Cardiac Dimensions 公司的Carillon 裝置是用一根鎳鈦記憶合金絲來(lái)連接冠狀靜脈竇內(nèi)近端和遠(yuǎn)端的固定器。在早期的I 期臨床試驗(yàn)中，出現(xiàn)過(guò)遠(yuǎn)端固定裝置移動(dòng)、連接彈簧斷裂等問(wèn)題，因此這兩種裝置都得到重新設(shè)計(jì)和改進(jìn)并再次應(yīng)用于臨床研究。幾年前一項(xiàng)歐洲和加拿大多中心進(jìn)行的應(yīng)用MONARC裝置的安全性和可行性的臨床研究， 36例入選的功能性MR患者中，32例成功完成了裝置的置入。早期17例隨診表明,術(shù)后90 d時(shí)有9例(53%)二尖瓣反流程度減少達(dá)I級(jí)以上[29]。盡管如此冠狀靜脈竇的解剖變異還是給操作帶來(lái)了很大的困難。而損傷和血栓形成也是一個(gè)要認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。

總之，隨著人們對(duì)老年退行性瓣膜病更深入的研究和認(rèn)識(shí)，將會(huì)有更多更有效的治療方法和手段應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)重危老年患者，正在開展的介入性心臟瓣膜病的治療將成為當(dāng)今心血管領(lǐng)域中一個(gè)重要的研究方向，而引起人們的關(guān)注。

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