輸尿管鏡在急性上尿路梗阻性腎功能衰竭中的臨床應(yīng)用

董學(xué)義，趙恒太，羅忠杰，朱文浩，王永雄，鐘利安

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭，在臨床上并不少見，此類患者多不能耐受開放手術(shù)，先血液透析再擇期手術(shù)則延緩了解除梗阻時(shí)間，不利于腎功能的恢復(fù)。我科2001年10月至2012年1月采用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石術(shù)治療急性上尿路梗阻性腎功能衰竭患者56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例，女21例，年齡21～76歲，平均46.1歲，病程9 h～11 d，平均2.5 d。 上尿路梗阻雙側(cè)性48例，單側(cè)性（孤立腎）8例。梗阻原因：①上尿路結(jié)石48例，占85.7%；②惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移侵犯輸尿管3例，占5.4%；③腎結(jié)核病變引起的雙側(cè)輸尿管下段狹窄2例，占3.6%；④孤立腎切開取石術(shù)后，血塊堵塞輸尿管1例，占1.8%；⑤孤立腎伴輸尿管末端炎性狹窄和腹膜后纖維化各1例，各占1.8%。

1.2 臨床資料 本組患者均有無尿癥狀，伴腰痛39例，惡心嘔吐26例，腎區(qū)叩擊痛陽性45例，顏面或雙下肢紅腫27例，不同程度貧血32例，高血壓16例，鏡下血尿42例，術(shù)前腎功能檢查：血肌酐Scr 306.5～2178.9 umol/L，平均768.7 umol/L；尿素氮BUN 12.6～51.9 mmol/L，平均26.1 mmol/L；高鉀血癥12例，血鉀：5.53～6.5 mmol/L；代謝性酸中毒19例，HCO-35.9～17.5 mmol/L。本組患者術(shù)前均行B超檢查，其中52例提示腎積水，集合系統(tǒng)分離2.5～10.9 cm，平均3.9 cm，4例系雙腎結(jié)石伴腎萎縮，未見積水；發(fā)現(xiàn)腎或輸尿管結(jié)石46例；盆腔或腹膜后腫塊2例。行腹部平片（KUB）檢查，有40例示陽性結(jié)石，其余8例陰性結(jié)石通過CT證實(shí)。12例行CT或MRI檢查示盆腔或腹膜后腫塊2例，腎或輸尿管結(jié)石9例，腹膜后纖維化1例。15例行腎臟顯像（ECT）檢查，雙側(cè)梗阻性腎圖7例，一側(cè)腎功能減退對(duì)側(cè)腎梗阻性腎圖8例。

1.3 治療方法 本組均手術(shù)治療，采用WOlfF 8.0/9.8輸尿管硬鏡，液壓灌注泵，54例采用連續(xù)硬膜外麻醉，2例因腰椎病變采用氣管插管全麻，截石位，在電視監(jiān)視下，常規(guī)F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)及液壓擴(kuò)張下入鏡，進(jìn)入輸尿管，到達(dá)梗阻部位，見到結(jié)石則用氣壓彈道碎石裝置，擊碎結(jié)石取出或?qū)⒔Y(jié)石推送回腎臟，輸尿管鏡進(jìn)入腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲、退出輸尿管鏡、在電視監(jiān)視下，通過膀胱鏡置入F7輸尿管雙J內(nèi)支架管，同法處理另一側(cè)；對(duì)于腫瘤、輸尿管狹窄引起梗阻者，則留置輸尿管支架管；血塊堵塞者，則清除血塊后留置內(nèi)支架管。若輸尿管扭曲、狹窄時(shí)，可使用斑馬導(dǎo)絲或泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲，因其尖端柔軟，光滑并有一定彈性，常可“滑過”扭曲、狹窄段，再上鏡或在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入內(nèi)支架管。

2 結(jié)果

本組56例患者，53例輸尿管鏡手術(shù)成功，成功率為94.6%，手術(shù)時(shí)間19～52 min，平均26.6 min。 3例因輸尿管嚴(yán)重狹窄，上鏡不成功而改行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，解除梗阻。經(jīng)治療后，54例患者術(shù)后尿量明顯增加，癥狀逐漸改善，47例BUN Scr恢復(fù)正常，占83.9%。腎功能恢復(fù)正常最快者1.5 d，最慢者27 d，平均11 d。 7例（12.5%）治療3個(gè)月腎功能明顯改善，處于氮質(zhì)血癥期（ Scr l76～440 umo1/L）。2例患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。患者腎功能改善后擇期進(jìn)一步處理殘留結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等病因。

3 討論

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科急癥，常需急診處理，其救治成功的關(guān)鍵是查明梗阻原因，確定梗阻部位，積極采用解除梗阻的措施，然后考慮下一步治療〔1〕。而腎功能恢復(fù)程度與梗阻期長(zhǎng)短及梗阻時(shí)腎功能下降程度明顯相關(guān)。梗阻期愈長(zhǎng)，對(duì)腎小球?yàn)V過率和腎小管功能的損害愈重〔1-2〕。本組56例梗阻時(shí)間均在10 d以內(nèi)，腎功能恢復(fù)正常者47例達(dá)83.9%，其中梗阻6～10 d的12例，腎功能恢復(fù)至正常者僅為50%（6/12）?？梢娫缙诮獬Ｗ鑼?duì)腎功能恢復(fù)甚為重要。

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭患者一般情況較差，常不能耐受開放手術(shù)，多數(shù)急性梗阻側(cè)腎積水不多，并有出血傾向，經(jīng)皮腎穿刺造瘺困難，且風(fēng)險(xiǎn)較大，以往此類病人常先予以血液透析，改善一般情況后再擇期開放手術(shù)解除梗阻，但這樣明顯延長(zhǎng)腎梗阻時(shí)間，加重腎損害，對(duì)預(yù)后極為不利。局麻下膀胱鏡逆行插管解除梗阻雖然簡(jiǎn)單有效，但常因輸尿管扭曲，結(jié)石嵌鈍而插管成功率不高。輸尿管鏡技術(shù)20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床，隨著激光及氣壓彈道碎石等技術(shù)的應(yīng)用，輸尿管鏡取石成功率更是在98%以上。由于急性上尿路梗阻原因多系腎或輸尿管結(jié)石所致，在處理該類病人時(shí)，輸尿管鏡技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，既可起到診斷又可起到治療作用。

術(shù)前完善必要輔助檢查，明確單側(cè)或雙側(cè)梗阻情況，B超、KUB、CT等明確梗阻原因，根據(jù)病史、癥狀、體征及腎積水多少甚至ECT判斷兩側(cè)腎梗阻是急性還是慢性，腎功能損害孰輕孰重。了解總腎功能、是否有高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿路感染等。術(shù)前藥物糾正高鉀血癥及酸中毒，合并尿路感染者先采用強(qiáng)效廣譜抗生素抗感染。手術(shù)應(yīng)以解除梗阻為主要目的，盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不必強(qiáng)調(diào)同期處理病因或取凈結(jié)石。本組手術(shù)平均時(shí)間26.6 min，對(duì)全身影響較小，無1例導(dǎo)致病情惡化。如條件許可，爭(zhēng)取1期處理解除雙側(cè)上尿路梗阻，這是恢復(fù)雙側(cè)分腎功能的最好選擇〔3〕。原則上術(shù)中應(yīng)該爭(zhēng)取同時(shí)解除雙側(cè)梗阻，首先處理易于處理和安全的一側(cè)，重點(diǎn)處理腎損害較輕的一側(cè)，常常是急性梗阻的一側(cè)，使分腎功能相對(duì)較好的一側(cè)得到優(yōu)先恢復(fù)，相對(duì)于首先恢復(fù)分腎功能較差的一側(cè)，患者的預(yù)后顯然要優(yōu)于后者。

需要注意的是：①不能忽視患者的全身情況，是否能夠耐受麻醉及輸尿管鏡手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥、嚴(yán)重感染、心力衰竭等重癥患者，如果貿(mào)然手術(shù)則很可能出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重后果。因此，不可一味追求急診手術(shù)解除梗阻，而應(yīng)嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，或者估計(jì)手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，則不宜手術(shù)，而應(yīng)爭(zhēng)取用其它方法解除梗阻，如B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺等，及時(shí)血液透析以清除體內(nèi)多余的水分及毒素，維持酸堿平衡，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭等并發(fā)癥〔2-3〕，挽救生命。②急性輸尿管梗阻部位常因輸尿管壁黏膜炎癥水腫，脆性增加，彈性降低，易導(dǎo)致上鏡困難，甚至發(fā)生輸尿管斷裂或撕脫等并發(fā)癥〔4〕。在手術(shù)操作過程中應(yīng)耐心、細(xì)致、動(dòng)作輕柔，不能用力過猛，并始終保持視野清晰，避免盲目操作。在結(jié)石擊碎后萬一發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)保證放置的雙“J”管位置正確，充分引流尿液，避免尿外滲合并感染而加重腎功能損害。如果結(jié)石未擊碎前發(fā)生穿孔，則應(yīng)終止輸尿管鏡取石，病情允許時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)取石〔5〕，若不能耐受開放手術(shù)，則改其它方法解除梗阻，擇期開放手術(shù)。若遇到輸尿管狹窄，不能勉強(qiáng)上鏡，否則可能導(dǎo)致輸尿管損傷，包括穿孔、斷裂、黏膜撕脫，出血等，甚至必須改開放手術(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)可僅以斑馬導(dǎo)絲通過，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入內(nèi)支架，術(shù)后復(fù)查KUB了解內(nèi)支架位置，如不成功則改其它方法解除梗阻或血液透析治療。③留置雙“J”管后必須觀察尿量，動(dòng)態(tài)復(fù)查腎功能，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。術(shù)后患者條件許可，應(yīng)盡早復(fù)查KUB，了解雙“J”管位置是否正常。本組中有1例留置雙側(cè)雙“J”管后尿量恢復(fù)正常，但3 d后再次出現(xiàn)無尿，復(fù)查KUB雙“J”管位置正常，考慮血塊堵塞，予以再次手術(shù)更換雙“J”管后尿量恢復(fù)。雙側(cè)上尿路梗阻解除梗阻后常有梗阻后利尿〔6〕，進(jìn)入多尿期，此時(shí)容易發(fā)生電解質(zhì)失衡，甚至BuN、SCr繼續(xù)升高的可能，應(yīng)予積極處理。

綜上所述，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，正確掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，熟練的操作技巧，應(yīng)用輸尿管鏡診治急性上尿路梗阻性腎功能衰竭，具有安全、療效可靠、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，能同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變，可作為首選治療方法〔6-7〕。

〔1〕吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)：尿路梗阻〔M〕.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：529-548.

〔2〕吳階平，馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)：尿路梗阻〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：110-112.

〔3〕蔣志強(qiáng)，蔣先鎮(zhèn)，何樂業(yè)，等.雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)處理原則的探討（ 附53例報(bào)告）〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2004，19（ 12） ：727-728.

〔4〕王宇雄，周沈陽，范立新，等.輸尿管鏡手術(shù)上鏡困難的原因與對(duì)策〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2007，22（ 1）：23-24.

〔5〕李為兵，劉南，李新，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療急性梗阻性腎衰的療效〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（ 11）：1011-1022.

〔6〕Yip K H，Lee CW，Tam P C.Holium Laser Lithotripsy for uretralcalculi：an out Patient Procedure〔J〕.Endo Urol，1988，12（ 3）：241-246.

〔7〕Wollin TA，Razvi H A，Densted J D.Identifyitng stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy〔J〕.Endo Urol，1999，13（ 7）：499-503.