青光眼的降眼壓藥物治療

王 夏

河南省濮陽市人民醫(yī)院眼科,河南 濮陽 457000

青光眼的降眼壓藥物治療

王 夏

河南省濮陽市人民醫(yī)院眼科,河南 濮陽 457000

評(píng)價(jià)降眼壓藥物在青光眼治療方面的效果。分類論述降眼壓藥物在青光眼治療方面的作用機(jī)制，臨床應(yīng)用，副作用等。降眼壓藥物主要應(yīng)用于開角型青光眼和高眼壓癥，以及閉角型青光眼急性發(fā)作期、術(shù)后。降眼壓藥物是有效的治療青光眼的常規(guī)用藥。

降眼壓藥物；分類；青光眼

青光眼治療的目的是保存視功能。對(duì)青光眼藥物作用原理的理解有助于眼科醫(yī)生對(duì)藥物的正確選擇。青光眼藥物通過下列一種或多種的機(jī)制作用于眼睛而降低眼壓：①增加房水流出，如毛果蕓香堿減少小梁網(wǎng)房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流；②抑制房水生成，如β-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑；③減少眼內(nèi)容積，如高滲脫水劑。其中，通過增加房水流出降低眼壓最符合正常房水生理功能的維持[1]?？骨喙庋鬯幬锏姆诸?降眼壓藥物包括擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）；腎上腺素能擬似藥；β-腎上腺素能受體阻滯劑；碳酸酐酶抑制劑；高滲劑；前列腺素衍生物。

1 擬副交感神經(jīng)藥

分為兩組，一組為膽堿能擬似劑（如毛果蕓香堿），一組為抗膽堿酯酶藥。又分為可逆性（如毒扁豆堿、新斯的明）和不可逆性膽堿酯酶抑制劑（如碘磷靈）。均作用于M-膽堿受體，引起瞳孔括約肌和睫狀肌的收縮。

1.1 毛果蕓香堿（pilocarpine）

1.1.1 作用機(jī)制 對(duì)于閉角型青光眼，主要作用為直接興奮虹膜括約肌，引起縮瞳，減少虹膜根部的堆積，開放房角，恢復(fù)房水的正常循環(huán)。對(duì)于開角型青光眼，普遍認(rèn)為直接興奮睫狀肌的縱行肌，牽拉鞏膜嵴，開大小梁網(wǎng)間隙，增加房水外流，同時(shí)，睫狀肌的收縮使得穿行其間的前睫狀動(dòng)脈的供血量減少。

1.1.2 臨床應(yīng)用 物理特性：常用其硝酸鹽，易溶于水和脂，因具有雙向溶解性，故角膜穿透性好，藥物的利用度高。常用濃度為1%～4%，局部用藥后10～15min開始起效，60min眼壓明顯下降，可持續(xù)6h，一般每天點(diǎn)藥4次。使用毛果蕓香堿引起睫狀環(huán)阻滯性青光眼：在具有小角膜、短眼軸、淺前房等解剖特點(diǎn)的閉角型青光眼，使用該藥可誘發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼。使用毛果蕓香堿引起視網(wǎng)膜脫離：尤其對(duì)于近視眼、周邊部視網(wǎng)膜病變、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼患者應(yīng)慎用。有視網(wǎng)膜脫離病史者應(yīng)禁用。

1.2.3 副作用 眼部副作用：調(diào)節(jié)性近視是最常見的副作用。其他如長期使用產(chǎn)生強(qiáng)直性瞳孔縮小、瞳孔阻滯、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等。另外，還可以引起結(jié)膜充血、淺層角膜炎、眼部或眶周痛等。全身副作用：較少發(fā)生。可有副交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如前額痛、惡心、嘔吐、出汗、氣喘、心動(dòng)變緩、情緒不寧等。

1.2 碘磷靈（echothiophate iodide）

1.2.1 臨床應(yīng)用 不可逆的膽堿酯酶抑制劑，降眼壓作用長效，強(qiáng)力。制劑為0.03～0.25%的水溶液，0.03%溶液的降眼壓效力相當(dāng)于1%～2%的毛果蕓香堿，0.06%溶液的降眼壓效力相當(dāng)于4%的毛果蕓香堿。用藥10～15min后開始縮瞳，每天1～2次，或隔天1次點(diǎn)藥。

1.2.2 副作用 眼部副作用：碘磷靈的副作用較大，主要有眼球刺痛、結(jié)膜充血、瞳孔緣色素增生、虹膜后粘連、虹膜囊腫、白內(nèi)障，以及可能誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離等。全身副作用：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、心動(dòng)過緩、低血壓、出汗、多涎、肌肉震顫、焦慮、緊張性頭痛等。

2 腎上腺素能擬似藥

腎上腺素能擬似藥：作用于α-受體（如去甲腎上腺素、新福林等）作用于α、β-受體（如腎上腺素、地匹福林等）。作用于β-受體（如異丙腎上腺素等）

2.1 腎上腺素（epinephrine）

2.1.1 作用機(jī)制 主要為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出。用藥早期，有短時(shí)和輕度的房水生成增多，以后的長期降眼壓作用，由于房水的排除增加。

2.1.2 物理特性 此藥穩(wěn)定性極差，遇光、遇熱或暴露于空氣中易氧化，所以要新鮮配制。制劑為0.25%～1%的眼藥水，點(diǎn)眼后1h內(nèi)顯著降壓，至12h仍維持較好的降壓作用，每天1～2次。

2.1.3 臨床應(yīng)用 主要用于原發(fā)性開角型青光和閉角型青光眼術(shù)后。要避免應(yīng)用（或長期應(yīng)用）在無晶狀體眼或人工晶狀體術(shù)后的青光眼患者，尤其在后囊膜不完整的病例，以免發(fā)生黃斑囊樣水腫。對(duì)于嚴(yán)重高血壓、缺血性心肌病、甲亢等患者要特別慎用腎上腺素，因此類藥物會(huì)增加患者對(duì)腎上腺受體的敏感性，加重高血壓或心律不齊。因腎上腺素眼部和全身副作用明顯，加上其水溶性制劑不穩(wěn)定，近年來在眼科臨床的應(yīng)用已很少。

2.1.4 副作用 眼部副作用：結(jié)膜充血、異物感、色素沉著、瞳孔擴(kuò)大、黃斑囊樣水腫、睫毛脫落等。全身副作用：嚴(yán)重頭痛、心動(dòng)過速、血壓升高、心悸、心律不齊、面色蒼白等。

2.2 地匹福林（depivefrin）

地匹福林也稱腎上腺素前藥，使腎上腺素的同功異構(gòu)體，比腎上腺素增加了兩個(gè)特戊酰（三甲基乙酸）側(cè)鏈，由于側(cè)鏈的加入，使得地匹福林的藥理特性比腎上腺素更具優(yōu)點(diǎn)。

2.2.1 藥理特性 藥物進(jìn)入眼內(nèi)的主要屏障是角膜的脂質(zhì)層，腎上腺素的脂溶性較差，而地匹福林具有高親脂性，很容易穿透角膜，經(jīng)角膜脂酶的作用，水解后轉(zhuǎn)化為有活性的腎上腺素，產(chǎn)生降眼壓作用。劑型有0.05%和0.1%，最早出現(xiàn)降壓反應(yīng)為用藥后4h，持續(xù)降壓達(dá)6h以上，降壓作用比腎上腺素強(qiáng)20倍。

2.2.2 臨床應(yīng)用 主要用于開角型青光眼和高眼壓癥的患者。與毛果蕓香堿聯(lián)合應(yīng)用效果肯定，可與噻嗎酰胺聯(lián)合應(yīng)用。

2.2.3 副作用 很小。滴藥后結(jié)膜蒼白，之后血管擴(kuò)張而引起充血。對(duì)血壓、脈搏無明顯影響。但對(duì)高血壓、心律不齊、甲亢要禁用。

2.3 新福林（neosynephrine）

α-受體激動(dòng)劑，刺激瞳孔開大肌上的α-受體，使瞳孔開大，不影響睫狀肌。其作用機(jī)制是使血管收縮，房水生成減少。降壓的作用較少。制劑有2.5%和5.0%兩種，治療開角性青光眼。目前主要用作散瞳劑。

3β-腎上腺素能受體阻滯劑內(nèi)科臨床應(yīng)用的β-受體阻滯劑有20余種，這就為眼科臨床工作者提供了多種藥物的選擇，可能而且可以找到既有降眼壓效力而又副作用少的β-受體阻滯劑滴眼劑。1978年噻嗎心安投入了眼科臨床應(yīng)用，這是青光眼藥物治療的一大突破，隨后又有多個(gè)類似的β-受體阻滯劑相繼應(yīng)用于眼科。

2.3.1 β-受體阻滯劑的共同特點(diǎn) ①局部點(diǎn)眼可引起眼壓明顯下降；②作用長效，可持續(xù)12～24h，每日點(diǎn)眼1～2次；③不引起睫狀肌的痙攣和瞳孔大小的改變；④降壓機(jī)制：主要是通過抑制房水生成量而降低眼壓。

2.3.2 副作用 眼部副作用：過敏性瞼結(jié)膜炎、眼干燥、角膜知覺減退、黃斑出血或視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、白內(nèi)障加重等。心血管系統(tǒng)：心動(dòng)遲緩、心律不齊、低血壓、充血性心衰、房室傳導(dǎo)阻滯等。呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、哮喘、呼吸困難等。神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、遺忘、頭痛、乏力、虛弱、失眠等。其他：胃腸道不適（腹瀉、惡心、痛性痙攣）；皮膚疾患（脫發(fā)、指甲變色、蕁麻疹）。

2.3.3 適應(yīng)證 為開角型青光眼和高眼壓癥，亦可用于閉角型青光眼術(shù)后，或聯(lián)合用藥治療閉角型青光眼，或其他類型的繼發(fā)性青光眼。

3.1 β-受體阻滯劑的個(gè)論（表1）

4 碳酸酐酶抑制劑

4.1 醋氮酰胺（乙酰唑胺）

4.1.1 作用機(jī)制 ①醋氮酰胺直接作用于睫狀體上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶抑制其活性，使HCO3-的生成量減少，從而使后房的滲透壓降低，房水與血液之間的滲透壓梯度變小，結(jié)果房水生成減少。②通過碳酸酐酶受抑制劑改變細(xì)胞內(nèi)的pH值，抑制Na+-K+ATP酶的活性，使Na+和水分的外流減少，結(jié)果房水生成減少。

4.1.2 臨床應(yīng)用 一般用于青光眼急性發(fā)作時(shí)，首次口服500mg，2～4小時(shí)產(chǎn)生最大降眼壓反應(yīng)，至少可持續(xù)5h，待眼壓平穩(wěn)后，減量至125～250mg，每日2～3次，然后逐漸減量。許多眼科手術(shù)，如現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除、角膜移植及濾過術(shù)后為形成前房使用Healon等粘彈性物質(zhì)；玻璃體手術(shù)后使用硅油填塞或注入氣體；用于抗青光眼治療的植入管內(nèi)口堵塞；以及術(shù)后前房積血和無前房等均可出現(xiàn)暫時(shí)的眼壓升高。對(duì)于這些情況的高眼壓，給予適當(dāng)?shù)奶妓狒敢种苿?，?lián)合局部降眼壓藥，能有效地控制眼壓，減輕或消除高眼壓給患者帶來的痛苦和視功能損害。

表1 β-受體阻滯劑的個(gè)論

4.1.3 副作用 主要表現(xiàn)為全身的副作用：①電解質(zhì)平衡紊亂：由于K+、Na+和HCO3-的重吸收減少，易產(chǎn)生代謝性酸中毒和低鉀血癥，表現(xiàn)為全身無力、四肢麻痹、惡心嘔吐、腹脹等，因此，腎功能較差的患者要慎用。②尿路結(jié)石：由于代謝性酸中毒，使尿中的枸櫞酸鹽排出減少，造成鈣離子容易析出，形成磷酸鈣結(jié)晶而產(chǎn)生尿路結(jié)石。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見的為感覺異常，如手足末端、顏面及口角麻木感，食欲不振，少數(shù)出現(xiàn)耳鳴、眩暈等。④特異性反應(yīng)：包括骨髓抑制、剝脫性皮炎、過敏性腎炎等。

4.2 甲酰唑胺（甲氮酰胺）

它較醋氮酰胺溶解性大，組織穿透力強(qiáng)，生物半衰期長，因此降壓能力強(qiáng)，維持時(shí)間長，可達(dá)14h。

血漿蛋白結(jié)合率為55%，未結(jié)合的游離藥物明顯增多，因此，用較少劑量即可獲得同樣療效。成人用量每次25～100mg，每天口服1～2次。服藥后1～2h開始降眼壓，一般維持24h以上。

它對(duì)酸堿平衡影響很小，較少引起代謝性酸中毒。另外它對(duì)尿枸櫞酸的影響較小，所以甚少引起尿路結(jié)石。

爛眼阿根不但好色，而且好酒；年輕時(shí)兩斤老酒不在話下，上了年紀(jì)之后，喝到半斤光景就很有些醉意了，但從小醉到大醉的間距特別長，他就是再喝半斤也是如此。這天爛眼阿根喝下半瓶酒后，男人婆就把他的酒瓶藏了起來；爛眼阿根起身去廚房找時(shí)，找到的卻是男人婆早已準(zhǔn)備好的，灌了甲胺磷的毒酒。爛眼阿根這時(shí)候已經(jīng)很有些醉意了，居然喝不出酒中的怪味兒，他把那半瓶毒酒全喝了。

4.3 局部應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑

碳酸酐酶抑制劑的局部應(yīng)用是抗青光眼藥理學(xué)中的一個(gè)重大進(jìn)展和新突破。以Dorzolamide(Trusopt,Mk-507)為代表的局部應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑已于1995年投放市場。

4.3.1 臨床應(yīng)用 本制劑適用于開角型青光眼或高眼壓的慢性型病例。本制劑可與大多數(shù)其他局部應(yīng)用的抗青光眼藥物聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用。滴藥后2h內(nèi)可達(dá)到最大降壓效力，每天2次。本制劑屬磺胺類的衍生物，所以凡對(duì)磺胺類藥物過敏的患者禁用；不要與口服碳酸酐酶抑制劑同時(shí)應(yīng)用，以免增加全身的副作用。

4.3.2 優(yōu)點(diǎn)是 無全身副作用；對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌，又不能耐受縮瞳劑的患者可為首選。

4.3.3 副作用 滴藥后可有短暫的輕度的刺痛、燒灼感、流淚不適；短暫性視朦、淺層點(diǎn)狀角膜炎、結(jié)膜充血等。

5 高滲劑

高滲劑的作用機(jī)制。應(yīng)用高滲劑后，產(chǎn)生高滲性利尿作用，使血漿的滲透壓升高，眼內(nèi)組織處于低滲狀態(tài)，因此，水分從眼內(nèi)進(jìn)入血管排出，眼壓下降。

5.1 甘油

用量：1.5～3mL/Kg體重，制劑濃度為50%，口服后15～30min開始降壓，40min～2h作用最明顯，可維持4～6h，吸收快、作用快、安全性大。一般為臨床首選高滲劑。

注意：甘油在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖，參與糖代謝，因此糖尿病、嚴(yán)重肝病、脫水的患者禁用，心衰及年邁者慎用。

5.2 甘露醇

5.2.1 注意事項(xiàng) ①心、腎功能不全者慎用。②若注射速度過快，可產(chǎn)生注射部位痛，一過性頭痛、視物模糊、眩暈，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝。③氣溫較低時(shí)易形成結(jié)晶，需加熱結(jié)晶溶化后使用。

6 前列腺素衍生物

前列腺素是一類具有廣泛生理活性物質(zhì)，廣泛分布與身體的各種組織和體液中。目前已投入臨床應(yīng)用的制劑有0.005%Latanoprost(Xalatan)。

6.1 降壓機(jī)制

其獨(dú)特的降壓機(jī)制是松弛睫狀肌，增寬肌間隙，加快葡萄膜鞏膜的外流排出而降低眼壓。

6.2 臨床應(yīng)用

每天黃昏一次滴用一滴0.005%Latanoprost，適用于高眼壓癥和開角型青光眼，尤其適用于對(duì)其他抗青光眼藥物不能耐受的病例。長期使用（＞4～6個(gè)月）會(huì)出現(xiàn)虹膜顏色的改變，如果單眼用藥有可能會(huì)出現(xiàn)雙眼的虹膜異色癥。在全身應(yīng)用非甾體抗炎藥時(shí)，要注意到藥物的相關(guān)作用，會(huì)降低該制劑的療效。

6.3 優(yōu)點(diǎn)

不影響心率和血壓，無肺、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用。本藥特別適用于低壓性青光眼。由于本藥的獨(dú)特降眼壓機(jī)制，所以同其他抗青光眼藥物合用時(shí)，有協(xié)同作用。但要注意，本藥和縮瞳劑合用時(shí)確有拮抗作用，會(huì)降低本藥的效力。

6.4 副作用

結(jié)膜充血、視曚、刺痛、異物感、點(diǎn)狀角膜炎，虹膜顏色改變等。（3）

7 青光眼的聯(lián)合用藥問題

青光眼的聯(lián)合用藥，主要是指開角型青光眼的聯(lián)合用藥。

在原發(fā)性開角型青光眼的治療中，有約1/3的患者需要聯(lián)合用藥才能控制眼壓，其中β-受體阻滯劑是首選藥物。若眼壓控制不好，用藥的劑量和數(shù)量應(yīng)該采取逐漸遞增的方法：低濃度的β-受體阻滯劑→高濃度的β-受體阻滯劑→β-受體阻滯劑+擬交感神經(jīng)類藥物或擬副交感神經(jīng)類藥物→β-受體阻滯劑+擬交感神經(jīng)類藥物+擬副交感神經(jīng)類藥物→氬激光小梁成形術(shù)→手術(shù)治療。

[1]周文炳，彭大偉，葉天才.臨床青光眼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：5.

[2]劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：7.

[3]武志堅(jiān)，李美玉.抗青光眼新藥物的合理應(yīng)用[J].中華眼科雜志，1998，34:235.

[4]沈國偉.噻嗎心安滴眼液致頻發(fā)阿-斯綜合征一例[J].中華眼科雜志，1998，34：182.

The pharmaceutical preparations of ocular hypotensive effect to treat glaucoma

WANG Xia
The People Hosptal Of Pu Yang,He Nan Province,457000,China

To explore the medication effect of glaucoma after the pharmaceutical preparations of ocular hypotensive effect.Classified on the pharmaceutical preparations to treat glaucoma in the role of the mechanism,clinical application and side effects,etc.Drug therapy is the main application in glaucoma and ocular hypertension and the acute attack in the angly closure glaucoma、after the oparetion.Pharmaceutical preparations of ocular hypotensive effect is a regular medication for glaucoma.

Ocular Hypotensive；Classification；Glaucoma

R775

A

1674-0742（2012）07（a）－0186-03

2012-02-29）