高滲氯化鈉羥乙基淀粉在創(chuàng)傷失血性休克手術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理

肖曉琴 朱小敏

武漢市第一醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢 430022

創(chuàng)傷失血性休克的主要改變是微循環(huán)的灌注減少導(dǎo)致組織器官的灌注不足，救治的關(guān)鍵是及時補充血容量以滿足機(jī)體器官的組織灌注，保證組織器官的血供和氧供。本研究將高滲氯化鈉羥乙基淀粉用于創(chuàng)傷失血性休克患者，旨在探討高滲晶膠液用于創(chuàng)傷失血性休克患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2012年3月創(chuàng)傷失血性休克急診手術(shù)患者40例，年齡18～49歲，其中男26例，女14例。顱腦外傷13例，肝脾破裂16例，腹部刀刺傷8例，車禍致四肢多處骨折3例。將所有患者隨機(jī)分為高滲氯化鈉羥乙基淀粉（HS）組和復(fù)方氯化鈉（LRS）組，每組20例。HS組將7.5%氯化鈉（江蘇方強制藥廠有限責(zé)任公司，H32025987）150～250 mL加入羥乙基淀粉（北大國際醫(yī)院集團(tuán)重慶大新藥業(yè)股份有限公司，H20064368）250 mL中配制成高滲鹽/高膠體液備用，LRS組等量復(fù)方氯化鈉（武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1205210305）備用。

1.2 麻醉方式

兩組患者均采用吸入麻醉，誘導(dǎo)時依次靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、阿曲庫銨0.5～0.6 mg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械控制呼吸，麻醉維持吸入2%～4%七氟醚，深度維持在腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～60。

表1 兩組患者復(fù)蘇后不同時間MAP、HR變化（±s）

表1 兩組患者復(fù)蘇后不同時間MAP、HR變化（±s）

注：與LRS組比較，*P＜0.05；與輸液前相比，★P＜0.05

指標(biāo) 組別 0 min 5 min 10 min 15 min 30 min 60 min MAP（mm Hg） HS組 52.1±18.3 55.6±14.6 64.2±15.8 67.1±14.2*★ 73.9±14.5*★ 80.5±13.4*★L(fēng)RS組 51.9±18.5 52.2±17.7 52.7±16.9 52.6±15.4 52.6±14.6 55.2±14.2 HR（次/min） HS組 115.3±9.6 107.7±8.5 98.6±8.1 86.7±7.3*★ 77.4±6.5*★ 74.6±6.7*★L(fēng)RS組 114.1±8.7 110.3±7.6 107.4±6.3 107.9±6.8 106.6±5.3 100.3±5.5

1.3 治療方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖、血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通道，15 min內(nèi)HS組輸入高滲氯化鈉羥乙基淀粉400～500 mL，LRS組輸入等量復(fù)方氯化鈉液。

1.4 監(jiān)測

所有患者均于進(jìn)入手術(shù)室即刻、輸液后5、10、15、30、60 min記錄MAP、HR變化。于輸液前、輸液后30 min抽取靜脈血檢測電解質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇后MAP、HR變化

給藥后HS組MAP逐漸升高，HR逐漸減慢，15、30、60 min時間點MAP明顯高于給藥前和LRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HR慢于給藥前和LRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 輸液前后電解質(zhì)比較

輸液前兩組電解質(zhì)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輸液后30 min HS組Na+、Cl-高于輸液前和LRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 護(hù)理

3.1 在輸液的過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

注意觀察患者的皮膚顏色及末梢的循環(huán)變化是護(hù)理的關(guān)鍵。筆者將7.5%氯化鈉加入羥乙基淀粉中配制成HS復(fù)合液，用量過大易致細(xì)胞脫水而導(dǎo)致組織壞死[1]。在輸入中每間隔5 min監(jiān)測MAP、HR、SpO2的變化，同時注意皮膚的變化，一旦有癥狀出現(xiàn)，立即停止使用，及時做出正確判斷。

3.2 正確判斷是搶救成功的關(guān)鍵[2]

在輸注HS液糾正低血容量時，如血壓進(jìn)行性下降，臨床易誤診為血容量不足，此時觀察患者的皮膚顏色是否改變，是否有寒戰(zhàn)、蕁麻疹、體溫升高等，區(qū)別因羥乙基淀粉可能引起的變態(tài)反應(yīng)再作對癥處理。

3.3 預(yù)防羥乙基淀粉的致敏性

羥乙基淀粉所致過敏反應(yīng)大多是患者過敏體質(zhì)對本品中的大分子異體蛋白質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)所致，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史、用藥史。對有過敏史的患者在輸入前用羥乙基淀粉原液做皮膚過敏實驗，預(yù)防性使用地塞米松或苯海拉明[3-6]。在輸入過程中偶有一過性皮膚反應(yīng)如蕁麻疹，也可發(fā)生低血壓、心動過速、心動過緩、惡心、嘔吐、呼吸困難、體溫升高或寒戰(zhàn)等變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸液并對癥處理。

4 討論

失血性休克的主要病理生理改變是組織器官循環(huán)灌注不足，其救治關(guān)鍵是迅速補充血容量、糾正血流動力學(xué)紊亂、改善組織器官微循環(huán)灌注、維持組織的氧供與利用[7]。高滲晶膠液具有擴(kuò)充并維持血容量的作用，還可通過滲透壓梯度將腫脹的細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液的形式快速、主動擴(kuò)充血容量。高滲晶膠液利用膠體滲透壓的作用，維持血管的水分，增強擴(kuò)容的效果，長時間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量，直接改善并逆轉(zhuǎn)了休克的病理生理狀態(tài)，解決滲液不能解決的休克期細(xì)胞外液減少及細(xì)胞內(nèi)液增加的問題[8]。筆者將7.5%氯化鈉150～250 mL加入羥乙基淀粉250 mL中配制成高滲鹽/高膠體液（HSD）復(fù)合液用于創(chuàng)傷失血性休克的初期救治，從臨床觀察可以看到，使用HSD復(fù)合液后較對照組血壓短時間內(nèi)迅速上升，心率逐漸減慢，表明HSD復(fù)合液復(fù)蘇能改善心肌收縮力，使毛細(xì)血管前擴(kuò)張，并且可使靜脈收縮，由此維持心排血量而升高血壓，具有安全、可靠的擴(kuò)容抗休克作用。

[1] Vassar MJ，Perry CA，Holcroft JW.Analysis of potential risks associated with 7.5% sodium chloride resuscitation of traumatic shock[J].Arch Surg，1990，25：1309-1315.

[2] 凌芝明.術(shù)中使用聚明膠肽注射液致過敏性休克的搶救體會[J]，護(hù)理與康復(fù)，2007，6（10）：711-712.

[3] 楊美菊，朱紅軍，陸士奇.高滲高膠體液體對兔肺挫傷治療作用的實驗研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（22）：19-20.

[4] 劉陳勇.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液治療失血性休克臨床觀察與護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（11）：24-25.

[5] 趙崇漢，黃錦聯(lián)，盧貴明.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40應(yīng)用于失血性休克的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（8）：29-30.

[6] 張瑜，李云，高少青，等.高張鹽羥乙基淀粉復(fù)合液對失血性休克鼠肌鈣蛋白Ⅰ和脂質(zhì)過氧化的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（12）：1819-1820.

[7] 楊方.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40治療低血容量性休克的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（24）：103-104.

[8] 錢偉民，崔敬偉，楊柏梅，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在創(chuàng)傷病人手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（10）：824-826.