不同麻醉方法行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床觀察

李 紅，王東明

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNI)是目前治療腎和腎盂、輸尿管結(jié)石的一種新型、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有定位準確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快和時間短等優(yōu)點。我院采用腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉經(jīng)腎鏡鈥激光碎石術(shù)，均取得了滿意的麻醉效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇50 例患者，其中男25 例，女25 例，年齡28～66 歲，體重55～84 kg。所有患者均無心、肺疾患，循環(huán)、呼吸功能均好，ASAI～Ⅱ級，均為單側(cè)結(jié)石。按麻醉方法隨機分為2 組:腰—硬聯(lián)合麻醉組(A 組)和全麻組(B 組)，每組25 例，各組的性別、年齡、體重及手術(shù)時間(從插入尿道鏡時開始85～150 min)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min A 組2515/1045 ±1065 ±4120 ±12 B 組2514/1144 ±1065 ±3123 ±11)

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min，肌肉注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg;入室后先開放靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、動脈血氧(SpO2);A 組:選擇L2～L3或L3～L4椎間隙行穿刺，以0.1～0.2 ml/s 速度蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2～2.7 ml 并向頭方置管1.5 cm;以針刺法測試皮膚感覺平面，運動阻滯采用Bromage 等級評估法，觀察麻醉出現(xiàn)時間、阻滯范圍、平面固定時間，運動阻滯起效時間(注藥后至Bromage3 分)。B 組誘導(dǎo)用芬太尼2～4 μg /kg、咪唑安定0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3～0.6mg/kg靜脈推注，插入帶彈簧氣管導(dǎo)管，接麻醉機控制潮氣量(VT)=8～10 ml/kg，呼吸頻率(f)10～12 次/min，吸呼比率(I:E)=1 ﹕2 或1～1.5，維持麻醉泵注瑞芬太尼0.05～2 μg·kg－1·h－1;吸入1%～2%七氟醚和間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，一般于手術(shù)結(jié)束前30 min 左右停用順式阿曲庫銨，同時瑞芬太尼的泵注直到手術(shù)結(jié)束停藥，術(shù)畢根據(jù)患者具體情況考慮是否使用新斯的明、阿托品拮抗肌肉松弛，患者清醒，各反射均好，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管導(dǎo)管。2 組患者改俯臥位前一般輸液500 ml，術(shù)中輸液1 000～1 500 ml 左右，并在鈥激光碎石前常規(guī)給予速尿20 mg 和地塞米松10 mg 靜推。A 組常規(guī)鼻道管吸氧2～3 L/min。分別記錄麻醉前、截石位后10 min 及俯臥位后10 min 等時間的收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)和HR 予以比較觀察。

1.3 手術(shù)方法 采用國產(chǎn)(Curester)醫(yī)用鈥激光治療儀，先在截石位下經(jīng)尿道放進輸尿管導(dǎo)管抵達腎盂，再改俯臥輕度折刀位，在第11～12 肋間腋后線處B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至腎內(nèi)結(jié)石處，經(jīng)擴張后置入腎鏡，直視下鈥激光碎石，鈥激光功率為20～30 W，光纖直徑365 μm 或者550 μm，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管用高壓水流，將碎石顆粒沖洗出來，沖洗液用0.9%生理鹽水，術(shù)后常規(guī)留置雙J 管2～4 周。

2 結(jié)果

A 組麻醉阻滯平面固定時間為30 min 左右，腰麻效果滿意，其作用時間能滿足鈥激光碎石術(shù)的要求，B 組全麻誘導(dǎo)完成后患者情況穩(wěn)定。2 組在截石位下完成經(jīng)尿道鏡放進輸尿管導(dǎo)管等操作，至俯臥位前，2 組患者的生命體征基本能保持平穩(wěn)。BP、HR 變化不明顯。在改成俯臥位后A 組患者血壓下降麻醉前相比差異有統(tǒng)計學意義。有7 例下降需用麻黃素，B 組患者平穩(wěn)，有5 例在改成俯臥位后反而出現(xiàn)血壓輕度升高，末作處理，很快即恢復(fù)，術(shù)畢蘇醒過程平穩(wěn)順利，2 組心率的改變在各階段雖有變化，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2 組患者麻醉后BP HR 變化(±s)

表2 2 組患者麻醉后BP HR 變化(±s)

注:與麻醉前比較，＊＊P＜0.01;與A 組比較，△△P＜0.01。

組別SBP(mm Hg)麻醉前 截石位10min 俯臥位10min DBP(mm Hg)麻醉前 截石位10min 俯臥位10min HR(次/ min)麻醉前 截石位10min 俯臥位10min A 組135 ±10130 ±8118 ±12＊＊79 ±675 ±566 ±65＊＊70 ±567 ±664 ±5＊＊B 組129 ±8130 ±11135 ±13△△77 ±876 ±876 ±14△△70 ±771 ±677 ±6△△

3 討論

PCNL 屬于微創(chuàng)手術(shù)，常用于腎、腎盂及輸尿管等部位體外震波碎石有困難的患者，具有創(chuàng)傷小，定位準確、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。因麻醉手術(shù)牽涉到胸神經(jīng)及骶神經(jīng)，且術(shù)中需變動兩次體位，先在截石位下經(jīng)尿道插入尿道鏡放進輸尿管導(dǎo)管，在改俯臥輕度折刀位下經(jīng)皮穿刺至腎內(nèi)結(jié)石處，置入腎鏡，以鈥激光碎石。如此的體位變動，均是在麻醉后進行，對患者循環(huán)、呼吸及都會產(chǎn)生一定影響。腎交感神經(jīng)來自于T10～T11脊神經(jīng)，腎上腺的交感神經(jīng)來自T3～L1脊神經(jīng)，兩者的副交感神經(jīng)來自于迷走神經(jīng)分支，輸尿管和交感神經(jīng)與腎區(qū)相同，迷走神經(jīng)分布于輸尿管上中段，下端由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)盡管創(chuàng)傷較小，但對麻醉要求較高，既要使逆行輸尿管插管時尿道鎮(zhèn)痛和膀胱松弛，又要保證腎穿和碎石過程腎區(qū)的麻醉。

本文資料中，A 組改成俯臥位后，對循環(huán)的影響較明顯，有時需用麻黃素;而B 組影響不大，有5 例血壓輕度升高，可能與搬動體位和氣管導(dǎo)管的刺激有關(guān)，不久即自行恢復(fù)。全麻可供患者舒適、安全、可靠、鎮(zhèn)痛完善、保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點。腰-硬聯(lián)合麻醉也能滿足手術(shù)要求，腰-硬聯(lián)合麻醉患者在俯臥位時有不適感，術(shù)中常需輔助芬太尼0.03～0.1 mg 或咪唑安定2.5～5 mg，在改俯臥位后，可進一步影響患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。

另外，PCNL 手術(shù)時間延長，一方面造成灌注液大量吸收，另一方面灌注液由鏡體周圍滲入腎周及腹腔，造成腹腔積液。術(shù)中輸液應(yīng)控制在1 000～1 500 ml 左右為宜，并靜脈注射呋塞米20 mg 或地塞米松10 mg。由于灌注液的外漏使手術(shù)服、單滲透，加之手術(shù)室冷氣開放，患者體溫下降會出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠的重視，變換體位時一定要動作輕柔，尤其是體弱患者。有心血管系統(tǒng)合并癥者應(yīng)保護好所有的監(jiān)測通道，術(shù)中多行肺部聽診及CVP 監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

我們體會，腰-硬聯(lián)合麻醉和全麻均可用于PCNL，但腰-硬聯(lián)合麻醉下的患者，在體位為俯臥位后血液動力學的改變較明顯，有時處理較困難，影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定。全麻在術(shù)中體位變動時，需加強對氣管導(dǎo)管的管理，以防脫落、扭曲等。全麻對呼吸循環(huán)影響較小，更適用于一般情況較差，手術(shù)冗長、年齡偏大、體型肥胖不能耐受俯臥位的患者。另外，若手術(shù)出現(xiàn)意外情況，需搶救時，全麻亦更為方便有利。

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