急性心肌梗死經(jīng)橈動脈直接介入治療改善預后的探討

劉惠亮

近年來，隨著器械和技術(shù)的進步，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療(transradial intervention，TRI)廣泛開展，國內(nèi)某些有經(jīng)驗的中心TRI 的比例占所有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)90%以上，多數(shù)經(jīng)股動脈可以完成的復雜冠狀動脈病變類型，目前均可經(jīng)橈動脈完成。經(jīng)橈動脈介入治療具有出血并發(fā)癥低、患者舒適度高等優(yōu)點，但在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)中是否可以常規(guī)應(yīng)用還存在一些顧慮，尤其是手術(shù)可完成性、手術(shù)延遲等方面。另外，急性心肌梗死患者一般都應(yīng)用更強的抗凝、抗血小板藥物，出血的風險高于常規(guī)擇期PCI，眾所周知的TRI 降低出血并發(fā)癥的好處在AMI 直接PCI 中是否更加明顯?其降低出血的好處是否能帶來真正的臨床獲益?筆者結(jié)合最新的臨床試驗及個人的臨床實踐就上述問題進行闡述。

1 急性心肌梗死直接PCI 治療

隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，近年來我國冠心病發(fā)病率逐年升高且趨向年輕化。急性心肌梗死是冠心病急、危、重的臨床類型，嚴重威脅著人類健康，據(jù)不完全統(tǒng)計我國每年有54 萬人死于急性心肌梗死。急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)是在冠狀動脈斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，盡快持續(xù)充分開通相關(guān)梗死動脈是早期救治的關(guān)鍵。早期再灌注治療的主要策略包括溶栓和直接介入治療，且后者具有開通率高、心肌再灌注更為充分和持續(xù)等優(yōu)點。大規(guī)模臨床試驗和薈萃分析都證實:直接PCI 明顯優(yōu)于溶栓治療。但是，直接PCI 需要必要的設(shè)備和條件，如隨時待命的導管室和經(jīng)驗豐富的團隊。

2 經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療現(xiàn)狀

2.1 TRI 發(fā)展 經(jīng)皮冠狀動脈介入是治療冠心病的重要手段，傳統(tǒng)PCI 途徑為經(jīng)股動脈(transfemoral intervention，TFI)。1993年，Kiemenij［1］報道了首例經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈支架置入，之后隨著經(jīng)驗的不斷積累及器械的不斷更新，TRI 已被廣泛應(yīng)用于冠心病介入治療。和傳統(tǒng)的股動脈途徑相比，TRI 以其損傷小、局部并發(fā)癥少、舒適度增加、不影響抗凝藥物使用等優(yōu)點而備受患者和介入醫(yī)師的青睞。在有些技術(shù)成熟的介入中心，包括中國、日本及歐洲的一些中心，經(jīng)橈動脈途徑已經(jīng)成為PCI 的首選［2］。

2.2 TRI 和TFI 對比研究 近年來，大量經(jīng)過嚴格設(shè)計的多中心、大樣本、前瞻、隨機、對照臨床試驗為經(jīng)橈動脈介入治療的應(yīng)用和普及積累了可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。經(jīng)橈動脈介入治療不僅適用于簡單病變，對無保護左主干病變、慢性完全閉塞病變、分叉病變、嚴重鈣化或紆曲病變等同樣可以順利完成，同時也可以完成經(jīng)股動脈途徑可以進行的所有復雜術(shù)式，包括Crush、Cullote、DK-Crush、T 支架技術(shù)等［3-6］。Jolly 等［7］2009年發(fā)表的薈萃分析顯示，TRI 與TFI 比較，嚴重出血并發(fā)癥減少了73%(0.05% vs 2.3%，P＜0.001)，顯著減少了住院時間，同時還發(fā)現(xiàn)TRI 有降低死亡、心肌梗死和腦卒中的趨勢(2.5% vs 3.8%，P=0.21)。該薈萃分析的結(jié)果使更多的研究者意識到TRI 可能不僅僅是治療途徑的改變，更可能帶來預后的改善。另外，隨著當前藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，更強和更持久的抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用于臨床，因此TRI 降低出血并發(fā)癥的優(yōu)點未受影響［8］。

3 急性心肌梗死直接TRI 治療

3.1 出血并發(fā)癥和PCI 預后 出血并發(fā)癥包括大出血和輕微出血，是常見的并發(fā)癥。最新發(fā)表的RIVAL 研究中，嚴重出血定義為致死性出血、需要升壓藥物、需要輸血，血紅蛋白降低30 g/L 以上及腦出血;輕微出血即非嚴重出血的所有出血事件，而穿刺部位出血占到所有出血并發(fā)癥的40%～70%。研究表明，無論是PCI 術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥還是所有出血并發(fā)癥都會顯著影響預后，PCI 術(shù)后發(fā)生所有出血并發(fā)癥患者的一年病死率是無出血并發(fā)癥患者的近3.5 倍(14.1% vs 4.3%，P＜0.001)［9，10］。實際工作中所有心臟介入醫(yī)師都曾面對出血并發(fā)癥，嚴重出血本身既可導致嚴重不良事件，也能導致機體凝血-抗凝機制失衡、輸血相關(guān)并發(fā)癥等。更重要的是，發(fā)生出血并發(fā)癥的患者，抗凝藥物使用大大受限，有時不得不提前終止抗凝治療。

筆者也曾經(jīng)遇到類似病例，當PCI 術(shù)后發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥后，提前終止了肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)治療，提前停止阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗血小板治療。隨之發(fā)生了血栓，尤其是早期支架血栓，給患者帶來致命性后果。類似的例子屢見不鮮，尤其是在當前醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢下，醫(yī)師更擔心介入治療和藥物相關(guān)的出血并發(fā)癥，有些醫(yī)師在患者發(fā)生輕微出血后即停用所有抗凝、抗血小板藥物。因此，出血的影響遠遠超過了并發(fā)癥本身。

3.2 急性心肌梗死經(jīng)橈動脈直接PCI 臨床研究盡管TRI 技術(shù)的發(fā)展使其適應(yīng)證日益拓寬，但在AMI 中應(yīng)用仍有顧慮，主要擔心TRI 可能延長“受累冠狀動脈”開通時間，入路失敗或手術(shù)失敗率可能更高，用于某些心律和血流動力學不穩(wěn)定的患者可能受限。2003年，日本著名心臟介入專家Saito教授發(fā)表了TAMPURA 研究結(jié)果［11］，該試驗是第一個比較AMI 經(jīng)橈動脈途徑和經(jīng)股動脈途徑急診PCI的前瞻性隨機對照研究。研究入選149例AMI 患者，隨機分為經(jīng)橈動脈途徑PCI組和經(jīng)股動脈途徑PCI組。結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈途徑PCI組與經(jīng)股動脈途徑PCI組相比，再灌注成功率(96.1% 比97.%，P=0.141)、嚴重出血并發(fā)癥(0%比3.0%，P=0.141)、嚴重不良心血管事件發(fā)生率(5.2%比8.3%，P=0.444)、導引導管及造影劑用量無統(tǒng)計學差異，而手術(shù)操作時間明顯少于經(jīng)股動脈途徑PCI組(P＜0.05)。此研究未包括接受溶栓和GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗藥治療的患者，否則經(jīng)橈動脈途徑的優(yōu)勢可能更明顯。

3.3 更少出血意味著預后更好? 多個AMI 直接TRI 的臨床研究表明，和擇期TRI 相似，AMI 直接TRI 可減少穿刺并發(fā)癥、出血事件，縮短住院時間，且和TFI 手術(shù)成功率相似，并不會延長受累血管開通時間。盡管擇期TRI 所顯示的好處仍舊存在，但并無研究證明長期臨床隨訪中TRI 治療AMI 療效更好［12，13］。其原因主要是多數(shù)研究并未應(yīng)用當今更為強化的抗凝、抗血小板藥物。另外，樣本量不足也難以得到令人信服的結(jié)論。

2009年發(fā)布了一項經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑急性心肌梗死介入治療的薈萃分析［14］，它包括了2002～2009年12 項AMI 直接TRI 治療的隨機臨床試驗，多數(shù)試驗應(yīng)用了GPⅡb/Ⅲa 治療，其中有兩個試驗GPⅡb/Ⅲa 的使用率達到100%。結(jié)果顯示，與TFI 相比，TRI 減少了70%的出血并發(fā)癥(0.77% vs 2.61，P＜0.001)，縮短了住院時間，但入路失敗，如插入股動脈比例更高，手術(shù)透視時間也有延長趨勢，但TRI 可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的復合終點事件(3.65% vs 6.55%，P＜0.01)，同時病死率也顯著降低(2.59% vs 3.18%)。因此，TRI 在改善AMI 直接PCI 臨床預后方面優(yōu)于TFI。

2011年4 月，Lancet 雜志全文發(fā)表了RIVAL 研究的結(jié)果［15］，這是第一個嚴格按照隨機、平行對照設(shè)計的多中心臨床試驗，也是截止目前TRI 最大規(guī)模的隨機試驗，共入選了7000 余例非ST 段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS，n=5063)和ST 段抬高心肌梗死(STEMI，n=1958)患者，用于比較股動脈和橈動脈途徑在急性冠脈綜合征介入治療中的有效性與安全性?？偟慕Y(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑行PCI 治療均安全、有效，但較低的局部血管并發(fā)癥是選擇經(jīng)橈動脈途徑的主要原因。但引起人們廣泛關(guān)注的是RIVAL 亞組分析，將NSTEACS 和STEMI 亞組分析結(jié)果顯示，STEMI 亞組中無論是包括死亡、心肌梗死和卒中的復合終點事件，還是病死率終點，TRI 都要顯著優(yōu)于TFI，而在NSTEACS 中兩種入路的臨床預后相似。

2011年10 月，TCT 大會上發(fā)布了一份瑞典SCAAR 急性心肌梗死數(shù)據(jù)庫回顧性研究論文，它回顧了6年中2 萬多例STEMI 介入治療資料，結(jié)果顯示TRI 病死率30 d 和1年的病死率均明顯降低，且在老年女性患者中這種優(yōu)勢更為明顯。最近這些研究的發(fā)布奠定了未來TRI 治療AMI 的地位，相信隨著更多研究結(jié)果的發(fā)表，TRI 治療的優(yōu)勢將進一步凸顯。

4 急性心肌梗死直接TRI 技術(shù)要點

AMI 直接TRI 治療技術(shù)障礙和擇期TRI 相似，主要是穿刺困難、引導管支撐力差、上肢血管解剖變異和紆曲、橈動脈痙攣等。與TFI 相比，實際操作過程中在引導管到位后并沒有太大區(qū)別，唯一區(qū)別是TRI 需要支撐力更好的引導管。

需要強調(diào)的是術(shù)者的TRI 經(jīng)驗。眾所周知，TRI 具有固有的學習曲線，在AMI 直接TRI 中這一點可能尤為突出，已知TRI 成功率及并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者行TRI 的例數(shù)密切相關(guān)。根據(jù)Louvard等［16］的經(jīng)驗，在最初治療的50例中，TRI 失敗率高達10%;而在操作500例后，失敗率下降到3%～4%;當治療病例數(shù)達到1000例時，失敗率即降至1%。經(jīng)橈動脈途徑的手術(shù)成功率和經(jīng)股動脈途徑不再有任何差異。RIVAL 研究也進一步根據(jù)術(shù)者每年TRI 的例數(shù)分為三等:高容量(中心內(nèi)每年每人平均施術(shù)＞146例)、中等容量(61～146例)、低容量(≤60例)。亞組分析顯示，盡管在3個容量亞組中TRI 出血的發(fā)生率均低于TFI，而只有在高容量的橈動脈中心TRI組首要復合終點事件顯著低于TFI組［15］。這提示TRI 的生存優(yōu)勢在施術(shù)例數(shù)多、TRI 經(jīng)驗豐富的中心才更明顯。而在中低容量的中心，術(shù)者經(jīng)驗不足可能抵消了TRI的優(yōu)勢。另外，對于經(jīng)橈動脈難以完成的AMI 病例，比如上肢血管迂曲或上肢血管解剖變異，應(yīng)即時更換為股動脈途徑，以免延長罪犯血管開通時間，可能導致不良預后。

我中心絕大多數(shù)急性心肌梗死直接介入治療是經(jīng)橈動脈完成的，介入治療原則和股動脈途徑并無不同。在AMI 直接PCI 中，筆者常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導管進行血栓抽吸，盡可能直接置入支架，避免高壓后擴張，以及選擇強支撐力引導管等。筆者的研究顯示，高齡急性心肌梗死亞組中，TRI 的優(yōu)勢似乎更為突出，它不僅僅能降低出血和局部并發(fā)癥，而且有改善預后的趨勢［17］，這點和近年瑞典發(fā)表的回顧性研究結(jié)果相似。

總之，任何一項技術(shù)從探索、成熟到完美總要經(jīng)歷一個發(fā)展過程。TRI 經(jīng)過18年的發(fā)展，從最初作為股動脈入路的適度補充，到目前作為冠狀動脈介入治療常規(guī)途徑，已經(jīng)得到患者和醫(yī)師的廣泛接受，但并沒有研究顯示入路改變會帶來預后的改善。最近發(fā)表的臨床研究(包括薈萃分析)，尤其是RIVAL研究結(jié)果認為，在急性心肌梗死患者中，TRI 不僅僅是單純的入路改變，而且會提高治療效果。當然，無論是亞組分析、薈萃分析，還是回顧性研究資料說服力均稍嫌不足，最終結(jié)論仍有待大規(guī)模隨機臨床試驗證實。

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