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    結(jié)腸造瘺還納術(shù)后吻合口瘺8例原因分析

    2012-03-20 03:30:54曹海波胡平
    關(guān)鍵詞:口瘺造瘺竇道

    曹海波,胡平

    (麗水市中心醫(yī)院 普外科,浙江 麗水 323000)

    ·病例分析·

    結(jié)腸造瘺還納術(shù)后吻合口瘺8例原因分析

    曹海波,胡平

    (麗水市中心醫(yī)院 普外科,浙江 麗水 323000)

    結(jié)腸造瘺;吻合口瘺;還納;外科手術(shù)

    本院在1998年9月-2012年5月行結(jié)腸造瘺腸管還納手術(shù)136例,其中8例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。我們通過回顧性分析發(fā)生吻合口瘺的8例患者的臨床資料來探討吻合口瘺發(fā)生的原因,以期增加結(jié)腸造瘺腸管還納的安全性。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組8例,其中男5例,女3例,年齡19~77歲,平均(49.7±11.8)歲。

    結(jié)腸造瘺病因:乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔1例,車禍致會(huì)陰部撕裂傷1例,樹枝刺傷會(huì)陰部致直腸損傷1例,刀刺傷腰骶部致直腸破裂1例,刀刺傷腹部致橫結(jié)腸損傷1例,下腹部重物壓傷致直腸膀胱瘺1例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死1例,低位直腸癌行Dixons術(shù)后直腸陰道瘺1例。

    造瘺術(shù)前合并損傷:小腸多處破裂1例,直腸膀胱瘺1例,直腸陰道瘺1例,骨盆骨折及尿道斷裂2例,會(huì)陰部外傷2例。

    造瘺部位:橫結(jié)腸造瘺2例,乙狀結(jié)腸造瘺6例。

    造瘺方式:橫結(jié)腸雙腔造瘺2例,乙狀結(jié)腸雙腔造瘺4例,乙狀結(jié)腸單腔造瘺2例。

    腸管還納術(shù)時(shí)合并癥:造瘺腸管附近切口感染并竇道形成1例,貧血1例,低蛋白血癥2例,糖尿病2例,高血壓病4例。

    結(jié)腸造瘺后至腸管還納時(shí)間間隔92~693 d,平均(209.8±19.6)d。

    結(jié)腸造瘺腸管還納手術(shù)時(shí)間75~270 min,平均(138±22)min。

    吻合口瘺臨床表現(xiàn)形式:8例均表現(xiàn)為切口感染,切口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出液為糞性液后明確吻合口瘺,距手術(shù)時(shí)間5~24 d,平均(9.2±3.8)d。

    治療方法:保持切口創(chuàng)面引流通暢,控制感染,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,待切口竇道縮小可控制后給予接人工肛門袋。

    1.2 結(jié)果 2例行確定性手術(shù)治療,其中1例橫結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺患者于瘺后5個(gè)月行瘺口腸段切除、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)后治愈,另1例乙狀結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺患者于瘺后6個(gè)月行瘺口腸段切除、乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù),原造瘺口處皮膚創(chuàng)面二期植皮術(shù)治愈。其余6例患者因多種原因未行確定性手術(shù)。

    2 討論

    結(jié)腸造瘺患者經(jīng)歷了一次造瘺手術(shù),部分患者因受傷時(shí)合并全身多處傷在行造瘺腸管還納術(shù)前甚至經(jīng)歷了多次手術(shù),因此,若結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,勢必增加患者痛苦,對患者家庭經(jīng)濟(jì)造成更大負(fù)擔(dān),也會(huì)使患者對手術(shù)治療產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)從而影響后續(xù)治療如接受再次確定性手術(shù)治療,從而對患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。因此,提高對吻合口瘺的認(rèn)識,完善預(yù)防措施,盡可能減少結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有重要的臨床意義。

    本組病例中可能導(dǎo)致結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺的原因如下:

    ①患者圍術(shù)期的基本狀況(如老年、肥胖、營養(yǎng)狀況不良等)及并發(fā)基礎(chǔ)?。ㄈ绲偷鞍籽Y、高血壓病、糖尿病等)影響吻合口愈合[1]。本組1例胃癌術(shù)后3年患者因刀刺傷小腸、橫結(jié)腸急診行小腸破裂修補(bǔ)、橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù),在還納術(shù)前合并有低蛋白血癥及貧血;另有高血壓病4例和糖尿病2例(其中高血壓病合并糖尿病1例),這些疾病均可直接影響組織的修復(fù)和免疫功能,影響吻合口愈合。

    ②術(shù)前未進(jìn)行腸鏡及結(jié)腸氣鋇灌腸造影檢查。本組1例乙狀結(jié)腸雙腔造瘺患者行還納術(shù)前未行腸鏡及結(jié)腸氣鋇灌腸造影檢查,在瘺后發(fā)現(xiàn)瘺口遠(yuǎn)端腸管有干結(jié)糞塊存留,這是引起吻合口瘺的主要原因。

    ③切口選擇不當(dāng)。本組有1例乙狀結(jié)腸自發(fā)穿孔患者行乙狀結(jié)腸單腔造瘺,還納術(shù)時(shí)選擇造瘺腸管周圍梭型切口進(jìn)腹回納腸管,術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。對單腔造瘺患者梭型切口進(jìn)腹可能存在游離腸管范圍有限易導(dǎo)致吻合后腸管有張力等缺點(diǎn),影響吻合口愈合。

    ④術(shù)時(shí)切口感染及切口慢性竇道形成。本組1例患者腹部刀刺傷橫結(jié)腸在外院急診經(jīng)左上腹腹直肌探查切口行經(jīng)切口橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。腸管造瘺至還納手術(shù)時(shí)已1年余,期間切口中下段反復(fù)感染以致慢性竇道形成,一直未愈。此次手術(shù)一期給予橫結(jié)腸造瘺腸管還納及切口竇道清創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。在切口感染及竇道形成基礎(chǔ)上行還納術(shù)增加了吻合口感染的發(fā)生率,可能直接導(dǎo)致吻合口瘺。

    ⑤手術(shù)時(shí)間過長。本組中有3例初次手術(shù)較復(fù)雜,腸管還納術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔腸管及造瘺腸管周圍嚴(yán)重粘連,導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間過長。Niels等[2]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Nicolas等[3]報(bào)道,手術(shù)時(shí)間超過3 h,患者術(shù)后吻合口瘺有明顯升高,其中危險(xiǎn)度=3.0(95%CI 1.1-8.0,P=0.02)。本組3例手術(shù)時(shí)間分別是180、210和270 min。

    [1] 楊平, 伍曉汀. 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2011, 38(1):71.

    [2] Niels K, Jan-willem D, Zarina L, et al. After-hours colorectal surgery:a risk factor for anastomotic leakage[J]. Int J Colorectal Dis, 2009, 24(7):789-795.

    [3] Nicolas CB, Pascal G, Michelle S, et al. Incidence, consequences,and risk factor for an anastomotic dehiscence after colorectal surgery:a prospective monocentric study [J].Int J Colorectal Dis, 2008, 23(3):265-270.

    (本文編輯:丁敏嬌)

    656.9

    B

    1000-2138(2012)06-0584-02

    2012-06-21

    曹海波(1974-),男,浙江縉云人,副主任醫(yī)師。

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