高原地區(qū)妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性左心衰肺水腫1 例

尼瑪卓瑪

妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)，是妊娠期所特有的疾病，即以往所說的妊娠中毒癥、先兆子癇等，多數(shù)發(fā)生在妊娠20 周與產(chǎn)后2 周，約占所有孕產(chǎn)婦的5%。我科收治1 例，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者，女性，36 歲，為移居高原漢族，孕3 產(chǎn)2。主因停經(jīng)9 個月，心慌氣短伴咳嗽7 d，下腹疼痛4 h，于2007－07－24日1∶30 入院。入院前7 d 開始出現(xiàn)咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰、心慌氣短，未做特殊處理。入院見急性病容，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，不能平臥。查體:BP180/120 mmHg，脈搏132 次/min，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心率132 次/min，律齊，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音。產(chǎn)前檢查:宮底高27 cm，腹圍87 cm，胎心145 次/min，胎位LOA。肛查:宮口開4 cm，先露頭，胎膜已破，坐骨棘不突，坐骨切跡可容2 指，骶骨弧度可，骶尾關(guān)節(jié)活動。骨盆外側(cè)量未見異常。檢驗及其他檢查結(jié)果:血常規(guī):RBC 3.83×1012/L，HGB11.7 g/L，PLT120×109/L，WBC 6.7 ×109/L。尿常規(guī):PRO(+ + +)，WBC(+)，KET(+)。心電圖:竇性心動過速。肝功能、血糖、腎功能、電解質(zhì)、血白蛋白、球蛋白檢查未見異常。B 超:胎兒雙頂徑為8.6 cm，脊柱排列整齊，胎心搏動規(guī)律，羊水深2.8 cm，胎盤位于前壁，厚3.3 cm。入院診斷:(1)妊娠9 個月，3 胎2 產(chǎn)，活胎，臨產(chǎn);(2)妊娠高血壓，重度;子癇前期;(3)急性左心衰竭;(4)肺水腫;(5)貧血。入院后立即給予硝苯地平10 mg 舌下含化，心電監(jiān)護，面罩給氧，給予毛花苷C 0.4 mg 加入5%葡萄糖溶液20 ml 靜推;氨茶堿0.25 mg 加入5%葡萄糖溶液150 ml 靜脈推注;呋塞米10 mg、地塞米松5 mg 小壺入，酚妥拉明20 mg 加入5%葡萄糖溶液250 ml 靜脈點滴。于4∶00 宮口開全，4∶30 順產(chǎn)1 男活嬰，新生兒APAR 評分9－10－10 分。產(chǎn)后子宮臍上5 指，產(chǎn)時出血量約550 ml，檢查軟產(chǎn)道無撕裂傷，給予按摩子宮，縮宮素20 U 加入5%葡萄糖溶液500 ml 靜脈點滴。產(chǎn)后患者生命體征平穩(wěn)，能夠平臥，檢查子宮臍下3指，子宮收縮良好，陰道出血量少，搶救有效。

2 討論

妊高征是孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病之一，1988 年我國25省市的流行病學調(diào)查，約9.4%孕婦發(fā)生不同程度的妊高征。國家衛(wèi)生部2011－09－21 在京首次發(fā)布的《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)年度發(fā)展報告(2011)》顯示［1］，我國孕產(chǎn)婦死亡率與發(fā)達國家之間的差距逐步縮小，低于多數(shù)發(fā)展中國家。與部分發(fā)達國家相比，2000 年中國的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于美國、日本和韓國。至2008 年，孕產(chǎn)婦死亡率有了較大幅度下降，與美國、日本、韓國的差距逐步縮小，但仍然僅相當于美國1965 年的水平(31.6/10 萬)。與“金磚國家”相比，2008 年中國孕產(chǎn)婦死亡率明顯低于巴西、印度和南非，與俄羅斯基本相同。妊娠高血壓綜合征發(fā)生于妊娠20 周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。重度或中度妊高征患者?？捎胁煌牟l(fā)癥，對母嬰均可造成不良影響，臨床較常見有妊高征心臟病。重度妊高征患者由于伴有貧血，心臟可有低排高阻的變化，當有上呼吸道感染時，則極易并發(fā)妊高征心臟病心力衰竭，病情急劇而險惡。本例患者臨床處置及時有效，預(yù)后良好，母嬰平安。

Miller S 等［2］研究發(fā)現(xiàn)在拉薩地區(qū)妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率占其他孕期特有疾病的首位。高海拔地區(qū)由于氣候寒冷、氧氣稀薄，可能加重妊高征引起的左心衰竭。由于高原地區(qū)特殊的氣候和地理環(huán)境，很容易誘發(fā)一些高原特有的疾病及高原適應(yīng)不全癥［3］，孕婦在高原地區(qū)一定要定期產(chǎn)檢、盡早預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥。拉薩市地處高原地區(qū)，平均海拔在3000 m 以上，大氣缺氧30%，氣候高寒干燥，妊娠高血壓可能會加重高原肺水腫發(fā)生和發(fā)展。急性高原肺水腫(High Altitude Pulmonary Edma，HAPE)是高原地區(qū)特有的急性病，是由高原地區(qū)海拔2500 m 以上(2004 年第六屆世界低氧生理和高原醫(yī)學學術(shù)大會制定高原標準)急劇缺氧導致的特發(fā)病和常見病，主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳大量白色、橘黃色或粉紅色泡沫等，發(fā)病急，病情進展迅速，情況危險，病死率高，但如得到及時合理的診治，絕大部分患者能夠治愈。急性高原肺水腫主要誘因為缺氧、寒冷、勞累、劇烈運動、上呼吸道感染等。發(fā)病者可見于初次進入高原的平原人、高原居民(世居者和移民者)在平原旅居后重返高原、高原居民到高海拔地區(qū)。在高原地區(qū)孕期缺氧癥狀可能比非孕時加重，從而使肺水腫加重。

在2010－09 聯(lián)合國千年發(fā)展目標首腦會議期間［4］，聯(lián)合國秘書長潘基文發(fā)起了一項《促進婦女兒童健康全球戰(zhàn)略》，目的是在今后4 年挽救1600 多萬婦女兒童的生命，改善孕產(chǎn)婦健康是世衛(wèi)組織的主要優(yōu)先事項之一。全世界每天約有1000 名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥。2008年，35.8 萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。幾乎所有這些死亡都發(fā)生在發(fā)展中國家。世衛(wèi)組織正在努力減少孕產(chǎn)婦死亡率，采取的手段是提供基于證據(jù)的臨床和規(guī)劃指導，制定全球標準，以及為會員國提供技術(shù)支持。此外，世衛(wèi)組織提倡收費低廉且有效的治療方法，設(shè)計了衛(wèi)生工作者培訓材料和指導方針，支持各國實施政策和規(guī)劃并監(jiān)測進展情況。世衛(wèi)組織正在與合作伙伴一道致力于實現(xiàn)這一目標。

我國“十二五”規(guī)劃將婦女兒童主要健康指標列入經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，明確提出到2015 年人均預(yù)期壽命提高1歲，達到74.5 歲，孕產(chǎn)婦死亡率降到22/10 萬，婚前和孕前保健服務(wù)逐步普及，成為預(yù)防出生缺陷的第一道防線。孕產(chǎn)期保健深入開展，已經(jīng)形成了包括產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、高危孕產(chǎn)婦篩查與管理、住院分娩、新生兒保健和產(chǎn)后訪視在內(nèi)的系統(tǒng)保健服務(wù)。婦產(chǎn)科醫(yī)護人員應(yīng)大力宣傳孕婦的孕期保健、指導孕婦減少脂肪和過多鹽的攝人，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對預(yù)防妊高征有一定作用［5］。此外，妊娠期指導孕婦堅持足夠的休息和保持情緒愉快，也有助于抑制妊高征的發(fā)展。

［1］ 秦懷金. 中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)年度發(fā)展報告(2011)［S］. 北京，2011:1－2.

［2］ Miller S，Tudor C，Nyima ，et al. Maternal and neonatal outcomes of hospital vaginal deliveries in Tibet ［J］. Gynaecol Obstet，2007，98(3):217－221.

［3］ Zamudio S. High－altitude hypoxia and preeclampsia. ［J］. Front Biosci，2007，12:2967－2977.

［4］ 2010 年報告－聯(lián)合國兒童死亡率估計機構(gòu)間小組的估計(兒童死亡率水平和趨勢)［S］. 紐約，2010:34－35.

［5］ 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學［M］. 2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:345－346.