胰腺假性囊腫38 例

金巴特爾，劉 瑋

胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎及腹部鈍性外傷后常見的并發(fā)癥［1］，由于胰腺炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷和胰管結(jié)石或狹窄引起胰管梗阻而造成主胰管破裂，導(dǎo)致胰液外露被纖維包裹而形成，囊內(nèi)富含胰酶［2］，也可見于胰腺癌患者。我院自2005－07 至2010－07 收治38 例，現(xiàn)就其診治情況做一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38 例中，男20 例，女18 例。年齡14 ～74歲，平均42.6 歲。腹脹、腹痛28 例(73%)，惡心、嘔吐18 例(47%)，體重下降7 例(44%)，背痛7 例(18%)，腹部包塊15 例(39%)，黃疸6 例(16%)，腹水5 例(13%)，感染5 例(13%)，消化道出血2 例(5%)，明顯呼吸困難及消化道瘺各1 例，并發(fā)糖尿病5 例(13%)。全部病例均經(jīng)腹部超聲確診，其中單發(fā)囊腫32 例，多發(fā)6 例。囊腫直徑3 ～25 cm，其中＜6 cm 9 例，＞7 cm 21 例，僅報告囊性占位者8 例。囊腫位于胰頭部9 例(5 例并發(fā)膽道擴(kuò)張)，體部3 例，胰尾部6例，體尾部20 例。

1.2 病因及病史 38 例胰腺假性囊腫的病因:并發(fā)于急性胰腺炎15 例，最早者入院后72 h 發(fā)現(xiàn)，最晚者入院后4 周，平均病史21 d;并發(fā)于慢性胰腺炎17 例，平均病史20 個月;并發(fā)于腹部鈍性外傷5 例，平均病史40 d;不明原因1 例，病史長達(dá)25 年。

1.3 結(jié)果 行手術(shù)治療28 例，其中行二次手術(shù)3 例，無手術(shù)死亡。3 例病理診斷胰腺癌的患者分別于術(shù)后半年、9 個月及1.5 年后死亡，其余均治愈，手術(shù)治愈率90%(25/28)。手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)胰瘺5 例(其中2 例乳糜腹)，消化道出血2 例，術(shù)后黃疸2 例。術(shù)前并發(fā)糖尿病者無變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32%(9/28)。

術(shù)后病理檢查有纖維囊壁者26 例，肉芽腫性2 例。囊壁外層有胰腺組織8 例，其中慢性胰腺炎5 例、胰腺癌3 例。并發(fā)脾動脈假性動脈瘤1 例。

非手術(shù)治療9 例，均為急性胰腺炎者，出院后3 個月～1年自行吸收消失。病史長達(dá)25 年的l 例原因不明者自動出院。隨訪未觀察到復(fù)發(fā)病例。

2 討論

2.1 外科治療的適應(yīng)證 參照利物浦標(biāo)準(zhǔn)［3］，根據(jù)原發(fā)病的性質(zhì)而有不同的手術(shù)指征:

2.1.1 源于急性胰腺炎的假性囊腫 如假性囊腫直徑＞6 cm，持續(xù)時間超過8 周且無明顯縮小跡象者;有明顯并發(fā)癥，如脾門靜脈、十二指腸或胃、總膽管受壓者，以及并發(fā)出血、感染和消化道瘺者應(yīng)行手術(shù)治療。本組并發(fā)于急性胰腺炎的15 例中僅有6 例行手術(shù)，其余均非手術(shù)治療。

2.1.2 腹部閉合性損傷后形成的假性囊腫 因囊腫病史較短、壁薄，易并發(fā)破裂產(chǎn)生腹水，一旦確診應(yīng)積極手術(shù)。本組腹部閉合性損傷5 例中有4 例并發(fā)胰腺腹水，均行手術(shù)引流。另1 例傷后10 d 發(fā)現(xiàn)巨大囊腫，體積達(dá)20 cm×20 cm×l5 cm，臨床上有明顯呼吸困難，經(jīng)手術(shù)后治愈。

2.1.3 慢性胰腺炎假性囊腫 多因胰腺實質(zhì)的局灶性壞死而形成，囊壁外層被胰腺組織包裹，雖體積不是很大(本組介于3 cm×3 cm ～12 cm ×l0 cm，直徑8 cm 左右者占60%)，但病史長、壁厚多在4 mm 以上，胰管有狹窄、擴(kuò)張，甚至有結(jié)石及鈣化，且有多發(fā)傾向，所產(chǎn)生的臨床癥狀及并發(fā)癥多較持續(xù)且明顯。故筆者認(rèn)為，對有持續(xù)性腹脹、腹痛、背痛及惡心嘔吐者，有黃疸、脾靜脈受壓者，主胰管含有結(jié)石和胰管狹窄者，有分離指征的胰腺假性囊腫(胰尾囊腫、胰頭部包塊)，以及疑胰腺癌可能者，應(yīng)爭取外科治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胰腺組織薄厚不均、呈結(jié)節(jié)狀、囊腫形態(tài)欠規(guī)則的3 例，病理診斷為胰腺癌。

2.2 胰腺假性囊腫的治療

2.2.1 內(nèi)引流術(shù) 適用于囊腫形成時間較長、壁較厚，位于胰頭或胰體部的囊腫。開腹后暴露小網(wǎng)膜囊，必要時做Kocher 切口，了解囊腫及胰腺組織全貌，后活檢囊壁，抽取囊液，視解剖位置行囊腫與胃、十二指腸或空腸的吻合。對多發(fā)囊腫要做多個吻合。本組行與空腸的Y 形吻合14 例，與胃后壁吻合3 例，與十二指腸吻合1 例。術(shù)中行兩個吻合的1例。施行內(nèi)引流術(shù)時應(yīng)注意:(1)應(yīng)在囊壁成熟后(約6 周)手術(shù)，以使囊壁達(dá)到一定厚度;(2)吻合口夠大，并切除一塊囊壁做病理檢查，同時防止復(fù)發(fā)感染;(3)吻合口選在囊腫最低位，以利于囊液引流。

2.2.2 切除術(shù) 適應(yīng)于胰尾部囊腫及胰頭部多發(fā)囊腫伴黃疸者，包括保留或不保留脾臟的胰遠(yuǎn)端切除(胰尾切除)。本組有2 例，保脾l 例;另1 例首次術(shù)后有持續(xù)上消化道出血，經(jīng)DSI 檢查見脾動脈假性動脈瘤并與主胰管溝通，二次行胰尾及脾切除術(shù)后治愈。另1 例首次手術(shù)行胰頭部多發(fā)囊腫多個吻合引流術(shù)，術(shù)后仍有黃疸，二次行胰十二指腸切除術(shù)。

2.2.3 外引流術(shù) 主要適應(yīng)于外傷后假性囊腫并發(fā)腹水、疑有感染的假性囊腫即壁薄而易破的囊腫。本組7 例，其中外傷后4 例，并發(fā)感染者2 例，還有1 例系并發(fā)膽管炎，全身情況差，僅行外引流及膽道引流，1 年后方可治愈。

2.3 體會 急性胰腺炎引起的假性囊腫，因其形成時間較短、壁薄而未成熟，且多為以胰實質(zhì)壞死或滲出后逐漸被纖維組織或肉芽組織包裹而形成，如無嚴(yán)重感染，全身無中毒癥狀或增大不顯著者，經(jīng)過臨床對急性胰腺炎的規(guī)范化治療后，部分病例囊腫與主胰管不再相通，隨著囊液吸收，囊腫自行消失。所以長期以來對于直徑在6 cm 以上，持續(xù)時間超過6 周而實施手術(shù)的建議［4］有待商榷。本組15 例中有5 例因并發(fā)消化道瘺、出血、黃疸而行手術(shù)，其余均非手術(shù)治愈。其中3 例發(fā)病后4 周檢出直徑在10 ～12 cm 的假性囊腫，經(jīng)繼續(xù)治療觀察3 個月～1 年后，直徑進(jìn)行性縮小，直至完全消失。

腹部鈍性外傷后形成的假性胰腺囊腫，因外傷致胰腺受損范圍不確切，囊壁形成不完整，易破裂，因而既有囊腫，又有胰性腹水。主胰管與囊腫始終溝通，囊腫自行吸收消失的可能性較小，且不能排除其他臟器潛在的損傷，故一旦確診立即手術(shù)引流。但臨床觀察到外引流后胰瘺發(fā)生率較高，仍需進(jìn)行藥物治療(生長抑素等)，以促進(jìn)瘺的愈合。

慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素，而且此二種并存的概率不?。?，6］，約為5%。本組17 例中發(fā)現(xiàn)3 例，表現(xiàn)為囊腫壁厚、周圍腺體組織較硬、多發(fā)囊腫。由于術(shù)前對此認(rèn)識不足，僅按一般囊腫行手術(shù)，錯過于胰腺癌的手術(shù)時機(jī)。如果術(shù)前能根據(jù)臨床及影像學(xué)資料正確評估，有望避免漏診?？傊?，胰腺假性囊腫是個較為復(fù)雜的疾病，伴隨有多種臨床癥狀，發(fā)病程度各異。術(shù)前準(zhǔn)確診斷及采取多種方法的治療，才能形成對胰腺假性囊腫的一個完整的診治過程。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6 版. 北京:人民出版社，2005:1329.

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