應(yīng)用腹腔鏡治療閉孔疝4例臨床分析

馬志才 邱 健 戴煒煒 史經(jīng)漢

(1江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院普外科，泰州市 225300;2江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院普外科，徐州市 221131)

應(yīng)用腹腔鏡治療閉孔疝4例臨床分析

馬志才1邱 健1戴煒煒1史經(jīng)漢2

(1江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院普外科，泰州市 225300;2江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院普外科，徐州市 221131)

閉孔疝;診斷;腹腔鏡手術(shù);閉孔疝修補(bǔ)術(shù)

閉孔疝是腹內(nèi)腔器經(jīng)閉孔管突出的疝，是臨床較少見的一種腹外疝，占所有疝的 0.05% ～1.4%［1］。近年來，高齡、消瘦的老年女性增多，使閉孔疝的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)之勢(shì)。由于文獻(xiàn)不斷報(bào)道，以及該病極易發(fā)生絞窄，臨床上腹膜刺激征不明顯，誤診后極易引起腸穿孔，出現(xiàn)感染性休克、MODS等嚴(yán)重后果，甚至死亡，越來越引起臨床重視?，F(xiàn)將我院近年來收治的4例閉孔疝患者的臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例閉孔疝患者為我院2003年1月至2012年2月住院患者，均為女性，年齡51～76歲，平均58.5歲，發(fā)病或再次發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2～7 d，平均3.5 d，體形較瘦。皆有多胎生育史，生育子女2～5人，平均生育3人。發(fā)病部位均為單側(cè):右側(cè)3例，左側(cè)1例。嵌頓內(nèi)容物均為小腸。2例病人反復(fù)發(fā)作，病史達(dá)5月及3年之久，外院多次就診均考慮不全性腸梗阻，但未明確病因，胃腸減壓等治療后緩解?；颊叱霈F(xiàn)典型Howship-Romberg征2例;另1例僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痛，數(shù)小時(shí)后自行消失。發(fā)病后均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等表現(xiàn)，未見股三角皮膚青紫。合并便秘2例，肛門停止排便排氣2例，反跳痛1例。腹部立位平片均提示急性小腸梗阻征象，氣液平1～5個(gè)不等，平均2.5個(gè)。CT檢查3例，2例提示閉孔疝，1例漏診。本組術(shù)前臨床確診為閉孔疝3例(3/4)，1例誤診，是因過于草率，診為“黏連性腸梗阻”，未進(jìn)一步做CT等檢查。腸壞死1例。

1.2 治療方法 本組均經(jīng)短期保守治療無效或病情反復(fù)，改行腹腔鏡探查。全麻，頭低足高傾斜15°，墊高臀部，于臍下部切口，置入10 mm套管;氣腹，證實(shí)診斷后，分別于左右下腹部置5 mm、10 mm套管。牽出嵌頓的腸管，縫合閉孔管內(nèi)口;如有腸管壞死，將左或右下腹的切口擴(kuò)大到3～5 cm，病變腸管由此口提出體外，直視下切除部分腸管并端端吻合。

2 結(jié)果

全組均行腹腔鏡閉孔疝修補(bǔ)，1例小腸絞窄壞死，未穿孔而行輔助切口小腸部分切除術(shù)。4例均痊愈，治愈率100%。術(shù)后并發(fā)切口感染1例，合并肺部感染1例，無1例死亡及腸瘺發(fā)生。其中3例隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3 討論

閉孔疝多以小腸不全梗阻就診，臨床醫(yī)師常滿足于非手術(shù)治療有緩解，或有手術(shù)史而草率地診斷黏連性腸梗阻，不做進(jìn)一步檢查，結(jié)果延誤診斷。本組1例曾行闌尾切除術(shù)，術(shù)前曾誤診為黏連性腸梗阻。閉孔疝的術(shù)前確診率不足20%［2］。Howship-Rouberg征是本病特異性癥狀，由于閉孔神經(jīng)受壓迫而引起，表現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部刺痛、麻木和異常感覺，在咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，但當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位置時(shí)，疼痛減輕，有時(shí)可消失。衣琳等［3］報(bào)道Howship-Romberg征陽性率僅25%，本組2例陽性(50%)。同時(shí)由于患者高齡，反應(yīng)差，癥狀常模糊不清，表現(xiàn)不一，且問診易遺漏，導(dǎo)致誤診。本組1例患者僅出現(xiàn)數(shù)小時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛，常不典型，因此，對(duì)消瘦、多產(chǎn)的老年婦女，有機(jī)械性腸梗阻在排除了其他病因后，不管是否有Howship-Rowberg征，應(yīng)考慮到閉孔疝的可能性。有些病例嵌頓時(shí)間短，就診時(shí)癥狀、體征輕微，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不得確診，本組1例誤診達(dá)3年之久。CT、超聲、磁共振檢查(MRI)都可作為閉孔疝的診斷，但CT檢查被認(rèn)為是診斷閉孔疝有效、標(biāo)準(zhǔn)的方法［4］。本組術(shù)前行CT檢查3例，提示閉孔疝2例。CT特異性征象為在恥骨肌和閉孔外肌之間、閉孔外肌的上、中束之間及閉孔內(nèi)外肌之間可看到囊性結(jié)構(gòu)，為突出的腸管，而囊內(nèi)如發(fā)現(xiàn)少量氣體影，對(duì)確定疝出的腸管有確診意義，且閉孔內(nèi)腸影以上的腸管有梗阻征象。如為腸管壁間疝(Richter氏疝)，CT往往表現(xiàn)在盆腔的疝側(cè)擴(kuò)張的腸管突然塌陷呈“鳥嘴樣”或軟組織密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描見有強(qiáng)化;恥骨上支閉孔溝與閉孔內(nèi)肌間見到塌陷的腸管，呈不均勻密度的軟組織結(jié)節(jié)或內(nèi)有低密度積液。對(duì)老年女性患者，不明原因的腸梗阻，作腹部CT檢查時(shí)掃描應(yīng)包括盆腔，有助于閉孔疝的檢出。本組漏診1例，原因是嵌頓時(shí)間短、病理改變輕之故。

高齡小腸梗阻患者，因合并與年齡相關(guān)的臟器功能不全及慢性基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期的巨大風(fēng)險(xiǎn)常影響外科手術(shù)治療的決策。通常認(rèn)為經(jīng)保守治療無法緩解的急性腸梗阻或不全梗阻病人，才考慮手術(shù)探查。因此，閉孔疝病人極易延誤手術(shù)，導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔的發(fā)生。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已為多數(shù)臨床醫(yī)生和患者接受。本組病例采用腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過順利，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，我們認(rèn)為只要沒有嚴(yán)重腹脹、嚴(yán)重心肺功能不全的情況下，實(shí)施腹腔鏡探查修補(bǔ)閉孔疝手術(shù)是可行的。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，特別是未確診病例，因探查切口的不確定性，造成創(chuàng)傷增大。

腹腔鏡探查修補(bǔ)閉孔疝手術(shù)中應(yīng)注意:①小腸梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張，并可能存在腹腔及腸間粘連的可能，腹腔鏡探查時(shí)應(yīng)直視下開放性放置套管，制造氣腹，壓力可在不影響操作的情況下低一些。②操作時(shí)回納腸管困難，勿強(qiáng)行牽拉，用電鉤將閉孔管內(nèi)口向內(nèi)下方切開松懈，緩慢地將腸管牽出。③疝囊不力求完全松解翻轉(zhuǎn)切除，對(duì)于粘連重、有污染的疝囊，直接縫扎閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜，關(guān)閉閉孔管內(nèi)口，疝囊內(nèi)置一細(xì)管引流即可。④對(duì)合并腸壞死者，采用輔助切口，簡(jiǎn)便、易行，可省去昂貴的輔助器械費(fèi)用。

總之，對(duì)年老體弱、多胎生育史的婦女伴有不明原因的腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)高度考慮閉孔疝，仔細(xì)詢問有無Howship-Romberg征，并作CT檢查。及早診斷和手術(shù)探查是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。選擇腹腔鏡路徑，可大大地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 張毅杰，梁朝旭.閉孔疝的診斷和治療［J］.消化外科，2005，4(5):326－328.

［2］ 華積德主編.現(xiàn)代普通外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:474.

［3］ 衣 琳，金筱泰.閉孔疝臨床診斷與治療［J］.外科理論與實(shí)踐，2011，16(2):185.

［4］ 吳先麟，蔡 魏.閉孔疝的術(shù)前診斷和手術(shù)治療14例臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(2):96 －97.

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