寰樞椎脫位的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

劉昌生 李嘉坤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，玉林市 537000)

寰樞椎脫位的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

劉昌生 李嘉坤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，玉林市 537000)

寰樞椎脫位;微創(chuàng)手術(shù);綜述

寰樞椎脫位的發(fā)生有多種原因，外傷、先天性發(fā)育異常、炎癥都可以引發(fā)。從解剖學(xué)角度看，是由于齒狀突的完整性缺失，或是寰椎橫韌帶斷裂或松弛。寰樞椎脫位治療的主要目標(biāo)是通過手術(shù)的方法使寰樞椎在正常位置上達(dá)到永久的穩(wěn)定，如果不能使寰椎復(fù)位，則先做穩(wěn)定的手術(shù)，然后再做減壓術(shù)，使脊髓不再受到刺激或損傷?，F(xiàn)將寰樞脫位的治療現(xiàn)狀及微創(chuàng)發(fā)展趨勢(shì)作一綜述。

1 寰樞椎脫位的前入路手術(shù)

1.1 經(jīng)皮單枚空心螺釘固定齒突骨折 自1982年Nakanishi報(bào)道了第l例樞椎齒突骨折頸前路螺釘內(nèi)固定以來，由于該手術(shù)可以保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，提供即時(shí)的穩(wěn)定性，無需植骨，術(shù)后處理簡(jiǎn)單，功能恢復(fù)良好，因而已被廣泛應(yīng)用。但是，由于術(shù)中需要從頸部切口顯露至樞椎的前下緣，因而上方顯露困難。而且為了能夠?qū)⒙葆敐M意地穿過齒突骨折線，就需要將頸前方下部結(jié)構(gòu)顯露充分，這樣才能形成較小的角度置入螺釘，所以創(chuàng)傷相對(duì)較大，如操作不慎尚可能引起內(nèi)臟鞘和血管鞘內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷。肖增明等［1］經(jīng)皮前路螺釘治療Ⅱ型齒狀突骨折，12例均達(dá)骨性融合;對(duì)Ⅱ型或淺型Ⅲ齒狀突骨折、對(duì)穩(wěn)定型Jefferson、Ⅰ型Hangman骨折，經(jīng)牽引復(fù)位后，也可以經(jīng)前路行空心螺紋釘固定術(shù)。

1.2 經(jīng)皮前路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù) 1971年Barbour首先用C1～C2關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)行了前路開放融合術(shù)。行開放手術(shù)前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)螺釘穿入的位置精度要求不高，操作比較容易，更不易傷及脊髓。頸前路開放C1～C2經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)可復(fù)性寰樞椎脫位不需要作減壓，可采用經(jīng)皮前路C1～C2側(cè)塊螺釘內(nèi)固定加窺鏡下C1～C2前間隙和側(cè)塊關(guān)節(jié)融合術(shù)。艾福志等［2］在局麻下于皮膚做1 cm切口，CT監(jiān)測(cè)下將定位針按預(yù)定值插入C1～C2側(cè)塊關(guān)節(jié)處，穿刺套管逐漸擴(kuò)張至內(nèi)徑為0.6 cm的工作套管置入，然后用外徑0.6 cm T狀環(huán)形手鋸去除側(cè)塊關(guān)節(jié)后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨，并用微型刮匙和間盤鉗處理植骨面。穿取直徑為0.5 cm、長2 cm的髂骨松質(zhì)骨柱置入骨床處，皮膚縫合1針，結(jié)果9例手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為80～140 min，平均出血量為35 min，患者術(shù)后第1天即可恢復(fù)術(shù)前所有活動(dòng)。9例隨訪均超過12個(gè)月，術(shù)后頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片顯示，C1～C2未再發(fā)生脫位，復(fù)查CT顯示植骨已融合，操作及植骨均在CT監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，安全、精確。

1.3 CT導(dǎo)引下經(jīng)皮C1～C2關(guān)節(jié)植骨融合術(shù) 2001年劉曉光等［3］報(bào)道對(duì)9例寰樞椎脫位病人，在CT監(jiān)測(cè)下應(yīng)用自行研制的器械，經(jīng)皮穿刺后外側(cè)入路，將寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)軟骨去除，作好植骨床，并將用穿刺法鉆去的髂骨松質(zhì)骨骨柱植入融合，效果滿意。

1.4 內(nèi)窺鏡下前路松解術(shù) 對(duì)于陳舊性的骨折、脫位和顱底凹陷癥等復(fù)雜情況，單純顱骨牽引有時(shí)很難奏效。這時(shí)，經(jīng)口的前路松解是一個(gè)不可缺少的關(guān)鍵步驟。國外學(xué)者于1990年和1991年分別系統(tǒng)闡述了經(jīng)口前路減壓的外科技術(shù)［4］。黃象望等［5］內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路齒狀突切除治療難復(fù)性寰樞椎脫位，可采用內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)口咽或經(jīng)頸動(dòng)脈松解入路行瘢痕松解、復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)，也可以經(jīng)前路松解后路C1～C2椎弓根釘板固定植骨融合術(shù)。經(jīng)口咽入路除了需要經(jīng)過口腔操作而顯得較為深在外，其實(shí)與后入路相比顯露更加直接和安全簡(jiǎn)便，因?yàn)楦采w在寰樞椎前方的結(jié)構(gòu)僅僅為幾層黏膜和肌肉組織，稍做剝離后便可很容易顯露到寰椎前弓、側(cè)塊、樞椎椎體和側(cè)塊等結(jié)構(gòu)。所以采用該入路實(shí)施手術(shù)其實(shí)是一種“深部的表淺手術(shù)”，由于術(shù)野小且深，似在井底操作，故照明困難;與口咽相通的鼻竇也無法徹底消毒，術(shù)野難免不被污染;硬膜如果有粘連，在減壓的最后步驟有可能使其破損，出現(xiàn)腦脊液漏，不易修補(bǔ)。一旦蛛網(wǎng)膜下腔與口腔相交通，很容易繼發(fā)全脊髓感染，危及生命。所以，對(duì)這種術(shù)式的選擇要慎重，術(shù)前要有充分的準(zhǔn)備應(yīng)付術(shù)后各種并發(fā)癥。經(jīng)口咽前路手術(shù)曾被認(rèn)為具有較高的潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)而少有問津者，所以一直作為一種高端技術(shù)僅在少數(shù)醫(yī)院開展。有報(bào)道自上世紀(jì)九十年代末以來長期開展經(jīng)口前路手術(shù)治療各類寰樞椎脫位、上頸椎畸形、腫瘤等疾患數(shù)百余例［6］，總體感染率控制在1%～2%上下的水平，與后路手術(shù)接近。說明在規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后處理等各環(huán)節(jié)的有效控制下，經(jīng)口咽手術(shù)的感染率其實(shí)可以控制在很低的水平，采用這一手術(shù)入路是安全的。許正偉等［7］前后路聯(lián)合手術(shù)治療齒狀突骨折畸形愈合伴難復(fù)性寰樞脫位7例，所有患者均獲得滿意復(fù)位，隨訪9～26個(gè)月，均在術(shù)后6個(gè)月獲得骨性融合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、斷裂，無寰樞椎再移位、失穩(wěn)的現(xiàn)象。目前國內(nèi)外大部分學(xué)者均采用前路經(jīng)口腔松解后再改用后路手術(shù)的方法實(shí)施固定。

1.5 經(jīng)口前路松解寰樞椎復(fù)位鋼板(TARP)復(fù)位固定術(shù) 這樣技術(shù)松解、減壓和復(fù)位固定僅需通過前路手術(shù)一次完成，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)過程。經(jīng)口前路手術(shù)對(duì)于治療一些復(fù)雜寰樞椎病變具有很多獨(dú)特優(yōu)勢(shì):①對(duì)于寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)幾乎骨性融合的難復(fù)性寰樞椎脫位，可以采用經(jīng)口前路高速磨鉆打磨松解的方法，將骨性融合的寰樞椎完全分開，然后結(jié)合TARP鋼板的獨(dú)特復(fù)位功能將其完全復(fù)位。②對(duì)于畸形愈合的齒突骨折，可以采用經(jīng)口前路技術(shù)將齒突骨折打斷并松解雙側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后，采用TARP鋼板將其復(fù)位、融合。③對(duì)于不穩(wěn)定性顱底凹陷癥的治療，經(jīng)口前路手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。不穩(wěn)定型顱底凹陷癥患者大多有寰枕融合畸形和寰樞椎脫位，這類脫位由于時(shí)間長，很多是難復(fù)性脫位，單純牽引很難復(fù)位。這時(shí)采用經(jīng)口前路松解技術(shù)，將脫位周圍的瘢痕組織徹底松解，同時(shí)結(jié)合TARP技術(shù)將其復(fù)位和固定，可以輕松解決脊髓壓迫問題。這比采用前后路聯(lián)合手術(shù)的方法更加簡(jiǎn)便和安全。目前的TARP鋼板經(jīng)過不斷發(fā)展完善，第III代和第IV代鋼板均采用樞椎逆向椎弓根螺釘技術(shù)實(shí)施固定，所以力學(xué)性能較早期的鋼板具有很大的提升。其固定強(qiáng)度與后路的寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)接近，所以前路手術(shù)的前景是美好的［6］。

2 寰樞椎脫位后路固定植骨融合術(shù)

2.1 鈦纜固定技術(shù) 寰樞椎后部結(jié)構(gòu)的鋼絲固定術(shù)出現(xiàn)于上世紀(jì)三十年代末，在七十年代有 Gallie和 Brook技術(shù)［8，9］。從生物力學(xué)的角度來說，兩種技術(shù)對(duì)控制寰樞旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性都不是很理想，且均無法控制平移。有研究表明，其出現(xiàn)骨折不愈合、畸形的幾率在3% ～80%，臨床上已經(jīng)較少使用。所以術(shù)后須用支具保護(hù)直到植骨融合。

2.2 椎板夾技術(shù) 由Tucker等［10］1975年首次報(bào)道了椎板夾固定術(shù)，在寰椎后弓、樞椎椎板及椎板之間須放置一塊合適的三角形斷面的植骨塊，當(dāng)擰緊螺釘時(shí)椎板夾將寰椎后弓、樞椎椎板及植骨塊抱緊達(dá)到固定。但操作困難，固定不牢靠，植骨不易融合，臨床已經(jīng)較少應(yīng)用。

2.3 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù) Magerl等［11］首先報(bào)道了寰樞椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠良好地限制寰樞椎在各個(gè)方向上的活動(dòng)，適用于寰椎后弓切除或缺如的病例，術(shù)后不需長時(shí)間外固定。但實(shí)施Magerl螺釘固定的適應(yīng)證有限，手術(shù)必須具備2個(gè)前提條件:①寰樞椎脫位術(shù)前必須達(dá)到解剖復(fù)位;②寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)必須結(jié)構(gòu)完整。池永龍［12］報(bào)告經(jīng)皮穿刺關(guān)節(jié)突螺休固定治療上頸椎骨折與不穩(wěn)，術(shù)后隨訪18個(gè)月，臨床效果滿意。

2.4 寰樞椎后路椎弓根固定術(shù) 這是最近幾年出現(xiàn)的寰樞椎后路固定技術(shù)。由于將螺釘分別固定于寰椎和樞椎上，不但使得螺釘放置操作變得方便，而且具有優(yōu)異的固定性能［13］。而寰椎的螺釘固定方法又可細(xì)分為寰椎側(cè)塊螺釘和寰椎椎弓根螺釘兩種。由于椎弓根方法具有長皮質(zhì)骨釘?shù)?，因而可以為寰椎后路的螺釘固定提供比?cè)塊方法更高的穩(wěn)定性［14］。馬向陽等［15］研究認(rèn)為，寰樞椎椎弓根螺釘?shù)那昂?、?cè)方及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與Magerl螺釘相當(dāng)，具有良好的力學(xué)性能。

后路寰樞椎螺釘內(nèi)固定術(shù)將螺釘分別固定于寰椎和樞椎上，不但使得螺釘放置操作變得方便，而且具有優(yōu)異的固定性能。而寰椎的螺釘固定方法又可細(xì)分為寰椎側(cè)塊螺釘和寰椎椎弓根螺釘兩種。由于能夠克服以往方法的一些缺點(diǎn)，在過去幾年中，后路螺釘固定技術(shù)已逐漸成為后路寰樞融合的主流。寰樞椎椎弓根螺釘置釘方法與技巧是近代上頸椎外科領(lǐng)域里程碑式的核心技術(shù)，成為目前寰樞椎后路固定手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。更為重要的是，借助后路寰樞椎釘棒技術(shù)，可以成功實(shí)施寰樞椎脫位的提拉復(fù)位，從而被廣泛應(yīng)用于寰樞椎脫位、顱底凹陷癥、hangman骨折等復(fù)雜上頸椎疾病的治療中。盧長巍等［16］用椎弓根螺釘技術(shù)治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)14例，均獲骨性融合。劉昌生等［17］經(jīng)后路鈦釘棒內(nèi)固定治療寰樞椎陳舊性脫位14例，結(jié)果寰樞椎獲解剖復(fù)位11例，部分矯正3例，內(nèi)固定位置良好，未發(fā)生與螺釘相關(guān)的神經(jīng)血管并發(fā)癥、內(nèi)固定松動(dòng)或斷釘現(xiàn)象，均獲得骨性融合，隨訪9～36個(gè)月，臨床癥狀均緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定可以使寰樞椎得到堅(jiān)強(qiáng)的三維固定，是一種安全有效的后路手術(shù)方法。

2.5 寰樞椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘固定 譚明生等［18］認(rèn)為，椎動(dòng)脈溝后方的后弓下緣和后弓結(jié)節(jié)中點(diǎn)較為固定，可選擇此點(diǎn)作為定位進(jìn)釘點(diǎn)坐標(biāo)的標(biāo)志。彭新生等［19］認(rèn)為，骨膜下小心剝離顯露C1后弓外側(cè)分的下方，可避免損傷該處靜脈叢，減少出血，顯露清楚。為防止損傷C2神經(jīng)根和其周圍靜脈叢及保證置釘準(zhǔn)確性，他們常規(guī)顯露C1后弓外側(cè)分的下方，必要時(shí)甚至分離和牽開椎動(dòng)脈，使經(jīng)C1后弓的進(jìn)釘完全能在直視下進(jìn)行。郝定均等［20］認(rèn)為進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選擇在寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20 mm與后弓下緣以上2 mm的交點(diǎn)處，向內(nèi)傾10°、向頭傾5°，螺釘長度22～28 mm。一般建議顯露寰樞椎后方關(guān)節(jié)，將寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)面上方鉆入一克氏針，將寰椎上抬，顯露寰椎下關(guān)節(jié)與樞椎上關(guān)節(jié)面，便于觀察導(dǎo)針與螺釘進(jìn)入寰樞關(guān)節(jié)，螺釘應(yīng)穿透寰椎側(cè)塊前緣皮質(zhì)1.0 mm左右。樞椎進(jìn)針方法:以神經(jīng)剝離子顯露椎弓根內(nèi)側(cè)壁，直視下以樞椎關(guān)節(jié)突中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，與橫斷面成25°～35°。矢狀面成20°～30°，進(jìn)釘長度25～30 mm。

以上所介紹的微創(chuàng)技術(shù)，都要借助胸腹腔鏡、脊柱內(nèi)窺鏡、椎間孔鏡、各種介入治療儀、3D-c型臂X線機(jī)及導(dǎo)航儀等，使脊柱外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)如虎添翼，確實(shí)能夠使傳統(tǒng)脊柱手術(shù)的創(chuàng)傷無論在局部或全身都有明顯的減少，并可加快術(shù)后功能恢復(fù)。盡管如此，即使有了現(xiàn)代化新穎器械并不代表微創(chuàng)的全部，只不過是減少手術(shù)損傷的一種方式而已。脊柱外科醫(yī)生也知道，在顯微鏡下操作可提高分辨率和安全性，損傷更小，但由于鏡下操作的手與眼分離，易疲勞性和艱苦性，使一些醫(yī)生退縮或放棄。內(nèi)窺鏡下二維視覺下操作看得見、摸不著，就像“對(duì)著鏡子拔白發(fā)”，使用加長的操作器械就像“踏高蹺翻跟斗”。真正掌握新穎器械應(yīng)用有一定的學(xué)習(xí)曲線，需要經(jīng)過長期培訓(xùn)，艱苦練習(xí)，才能熟能生巧。當(dāng)然應(yīng)用C型臂X線機(jī)、3D-C型臂X線機(jī)及導(dǎo)航儀與單純的X線正住和側(cè)位像不同，必需熟悉各種特殊透照的位置與技術(shù)參數(shù)、各種局部解剖與整體的關(guān)系，各種條件與影響的因素等。不同醫(yī)生使用新穎器械的臨床效果不相同，這取決于其對(duì)器械的掌握和使用的熟練程度。

Quadrant可擴(kuò)張通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是樞法膜公司在Metrix椎間鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上經(jīng)改良研制的新一代腰椎微創(chuàng)系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是:①通過建立一個(gè)可擴(kuò)張撐開的工作通道，在工作通道內(nèi)直視下可以更精確到達(dá)手術(shù)區(qū)域，具有開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。②不需要廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標(biāo)志及植骨床，順利實(shí)現(xiàn)既往只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才能完成的椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)的所有復(fù)雜操作。③配有獨(dú)特的光照明，使術(shù)野更清晰，最大限度地減少醫(yī)源性損傷。④直視下操作，不需要在內(nèi)窺鏡下操作及手眼分離訓(xùn)練，縮短了醫(yī)師掌握的時(shí)間，可根據(jù)需要延長手術(shù)切口，增加了手術(shù)的可變通性。

3 進(jìn)展與趨勢(shì)

微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾，達(dá)到最佳的外科療效的一種新的外科手術(shù)，是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的手術(shù)切口，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更少的瘢痕愈合，更短的恢復(fù)時(shí)間，更好的心理效應(yīng)的手術(shù)。微創(chuàng)是外科醫(yī)生的追求目標(biāo)，也是外科發(fā)展的方向。合理的手術(shù)方式及術(shù)后合理的制動(dòng)是寰樞椎融合成功的關(guān)鍵。隨著手術(shù)操作技術(shù)的日臻完善和內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)，寰樞椎融合成功率顯著提高，手術(shù)并發(fā)癥明顯下降;同時(shí)由于早期康復(fù)訓(xùn)練，減輕了術(shù)后長期外固定等給患者帶來的痛苦［21］。同時(shí)，隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合，未來實(shí)現(xiàn)更加微創(chuàng)的、智能的、遠(yuǎn)程遙控的及其相互結(jié)合的寰樞椎手術(shù)是可以期待的。

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