檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中的作用及建設(shè)要求

羅銀江，程 敏，李志剛，胡水生

（廣東省東莞市衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東 東莞 523006）

檢驗(yàn)科是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要部門之一，承擔(dān)著疾病診斷、輔助檢查、健康檢查等日常檢驗(yàn)工作。同時(shí)，其在醫(yī)院感染管理中也有著重要作用，承擔(dān)院感監(jiān)測(cè)等職能。從醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)出發(fā)，醫(yī)院感染管理涉及的消毒滅菌監(jiān)測(cè)、耐藥性分析等都需要檢驗(yàn)科的配合。從生物安全角度出發(fā)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)所涉及的許多病原微生物檢測(cè)須在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無(wú)菌試驗(yàn)則需在潔凈實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。下面主要從相關(guān)法律法規(guī)探討檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中的作用及建設(shè)要求。

1 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中的作用

1.1 消毒滅菌監(jiān)測(cè)

《消毒管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作；第八條規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境、物品應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。以上規(guī)定涉及到的病原菌、條件致病菌的檢測(cè)都需要檢驗(yàn)科的參與。按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，消毒滅菌監(jiān)測(cè)涉及到空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)療用品、使用中的消毒劑等，主要檢測(cè)項(xiàng)目有細(xì)菌總數(shù)、致病菌（乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等）、無(wú)菌試驗(yàn)。檢驗(yàn)科主要協(xié)助醫(yī)院感染管理部門對(duì)抽檢的標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測(cè)。

1.2 耐藥性監(jiān)測(cè)、分析

由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，對(duì)抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級(jí)耐藥菌的主要有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié)核桿菌等?！夺t(yī)院感染管理辦法》第十六條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。檢驗(yàn)科開展病原菌耐藥性分析可以為感染性疾病治療提供用藥依據(jù)，為合理使用抗菌藥物提供參考。

1.3 危險(xiǎn)因素及病例監(jiān)測(cè)

《傳染病防治法》第二十一條提到：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等工作；《醫(yī)院感染管理辦法》第十七條提到：應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、分析感染源。分析院感危險(xiǎn)因素、分析感染源涉及到致病菌、條件致病菌的檢測(cè)，比如：金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌等。檢驗(yàn)科可以提供感染性疾病診斷的病原學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查提供病原學(xué)依據(jù)。

1.4 術(shù)前檢測(cè)項(xiàng)目

?術(shù)前4項(xiàng)檢查?是指手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相關(guān)病原學(xué)檢查，以確診患者是否患有或感染了這幾種病。在臨床治療中，進(jìn)行術(shù)前4項(xiàng)檢查可以幫助醫(yī)生針對(duì)不同的患者制定不同的治療方案。同時(shí)，也是為了避免醫(yī)源性感染，保護(hù)更多住院病人的安全，切斷醫(yī)源性感染，而且對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)也具有重要意義。據(jù)調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員每年受銳器損傷的比例在60%以上[1～2]。醫(yī)務(wù)人員每天接觸患者及其體液、血液、分泌物時(shí)，遭受感染的幾率會(huì)增大。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行4項(xiàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者，可以警示醫(yī)務(wù)人員格外注意。《傳染病防治法》第十二條也規(guī)定：在中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)的一切單位和個(gè)人，必須接受疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)傳染病的調(diào)查、檢驗(yàn)、采集樣本、隔離治療等預(yù)防、控制措施。在尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)的前提下，術(shù)前檢查對(duì)于院感管理非常有必要。

1.5 檢驗(yàn)科自身醫(yī)院感染控制

檢驗(yàn)科本身也是醫(yī)院感染的高?？剖?，在標(biāo)本接收、處理、檢測(cè)等環(huán)節(jié)中均易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生；檢驗(yàn)科的環(huán)境，如：工作臺(tái)面、地面，甚至檢驗(yàn)報(bào)告單均可能含有大量病原微生物；檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌毒種保存液都是高危險(xiǎn)廢物；檢驗(yàn)科開展細(xì)菌耐藥性分析，需要購(gòu)進(jìn)各種標(biāo)準(zhǔn)菌株，菌毒種的保存、使用、銷毀等過程可能產(chǎn)生自身感染或者交叉感染?？傊?，檢驗(yàn)科自身感染控制就是院感管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2 建設(shè)要求

2.1 建設(shè)二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室

按照上述相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須開展醫(yī)院感染管理相關(guān)工作，醫(yī)院感染管理涉及到各類微生物的檢測(cè)及無(wú)菌試驗(yàn)。微生物檢測(cè)主要有金黃色葡萄球菌、志賀菌屬、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、HBV等等的檢測(cè)。根據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，上述微生物的檢測(cè)，包括樣本的分離純化、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)、生化鑒定、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、PCR 核酸提取、涂片、顯微觀察等初步檢測(cè)活動(dòng)，應(yīng)在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。在保證安全的前提下，對(duì)臨床和現(xiàn)場(chǎng)的未知樣本的檢測(cè)可在生物安全二級(jí)或以上防護(hù)級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建設(shè)符合要求的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室來(lái)滿足院感管理工作的需要。二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》及《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》的要求，建設(shè)布局流程符合規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室，并配備相關(guān)生物安全防護(hù)設(shè)備，其中最主要的是生物安全柜、高壓滅菌器、洗眼器等。

2.2 建設(shè)符合要求的潔凈實(shí)驗(yàn)室

無(wú)菌試驗(yàn)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)藥典》中的《無(wú)菌檢查法》進(jìn)行。對(duì)不能用破壞性方法取樣的醫(yī)療器材，應(yīng)在100級(jí)潔凈實(shí)驗(yàn)室操作。潔凈實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)主要參考《潔凈廠房設(shè)計(jì)規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《潔凈室施工及驗(yàn)收規(guī)范》等潔凈技術(shù)規(guī)范。主要指標(biāo)有可吸入顆粒物、噪聲、溫濕度、新風(fēng)量、壓差、照度等，氣流流型應(yīng)滿足空氣潔凈度等級(jí)的要求，送風(fēng)、回風(fēng)和排風(fēng)系統(tǒng)的啟閉應(yīng)聯(lián)鎖等。

3 討論

為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好醫(yī)院感染管理、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有做好醫(yī)院感染管理工作，如：沒有定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作，衛(wèi)生行政部門可依據(jù)《消毒管理辦法》第四十五條進(jìn)行行政處罰。如果醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理工作，開展院感相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，而檢驗(yàn)科建設(shè)要求不符合生物安全防護(hù)級(jí)別，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)相應(yīng)違法程度按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》第五十九條、《傳染病防治法》第七十四條的規(guī)定分別給予警告、暫扣或者吊銷許可證的行政處罰，對(duì)相關(guān)人員給予撤職、開除的處分。造成傳染病菌種、毒種擴(kuò)散，后果嚴(yán)重的，相關(guān)部門可依據(jù)《刑法》第三百三十一條追究刑事責(zé)任。

由此可見，做好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)是要有符合要求的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室。但是，目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科達(dá)到二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室要求的很少，生物安全管理還很薄弱。比如，湖南省各級(jí)醫(yī)院生物安全實(shí)驗(yàn)室調(diào)查顯示，僅有24.2%醫(yī)院備案為二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室[3]；廣東省中山市醫(yī)院、疾控、血站調(diào)查顯示僅有 38%的機(jī)構(gòu)有二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室[4]；廣東省各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生物安全調(diào)查現(xiàn)狀顯示，有高達(dá) 39.3%的單位沒有配置生物安全柜[5]。醫(yī)院檢驗(yàn)科的生物安全現(xiàn)狀不容樂觀，門診部以下的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎均無(wú)符合要求的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室。大量此類無(wú)二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著不開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)則違反院感相關(guān)法律法規(guī)，開展院感監(jiān)測(cè)則違反生物安全相關(guān)法律法規(guī)的兩難境地，開展和不開展均面臨著執(zhí)法部門的處罰。為做好院感管理和實(shí)驗(yàn)室生物安全工作，結(jié)合目前實(shí)際情況提出以下建議：（1）衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入審批時(shí)除了考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科的日常檢測(cè)功能，還應(yīng)考慮其在院感管理中的作用及生物安全要求，并加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全備案工作，以免事后監(jiān)督增加行政成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本；（2）無(wú)實(shí)驗(yàn)條件或?qū)嶒?yàn)室未達(dá)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托臨近符合要求的實(shí)驗(yàn)室開展醫(yī)院感染管理相關(guān)工作，并與其簽訂相關(guān)服務(wù)合同；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，重視院感管理和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，有條件的應(yīng)加大投入，建設(shè)符合要求的實(shí)驗(yàn)室，配備必要的生物安全防護(hù)設(shè)備；（4）檢驗(yàn)科應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室生物安全技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，定期對(duì)工作人員進(jìn)行生物安全培訓(xùn)，工作人員應(yīng)經(jīng)考核合格后才可上崗，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止實(shí)驗(yàn)室感染的發(fā)生；（5）衛(wèi)生行政執(zhí)法部門在嚴(yán)格執(zhí)法的同時(shí)，更要切實(shí)結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)教育、指導(dǎo)，加大法律法規(guī)的宣貫力度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人重視醫(yī)院感染管理及實(shí)驗(yàn)室生物安全工作。

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