人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌前病變的臨床研究進(jìn)展

李亞里

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)于1949 年由Strauss 在電鏡下發(fā)現(xiàn)。1974 年，德國(guó)病毒學(xué)家Harald Zur Hausen 首次提出HPV 感染與宮頸癌密切相關(guān)。宮頸癌的病因?qū)W研究近10 余年來取得了一系列突破性進(jìn)展。隨后的各項(xiàng)研究及臨床調(diào)研均證實(shí)，HPV 感染是子宮頸癌發(fā)生的必要條件，99.7%的宮頸癌病變組織中均可檢測(cè)到HPV;未感染HPV 者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(陰性預(yù)測(cè)值＞99%)［1］。Shi 等［2］近期研究證實(shí)，基線狀態(tài)和6 年隨訪時(shí)HPV 均呈陽(yáng)性的婦女發(fā)生宮頸癌前病變危險(xiǎn)性比未感染HPV 婦女高167 倍;基線HPV 感染者比未感染HPV 婦女發(fā)生癌前病變風(fēng)險(xiǎn)增加52倍。該研究充分證實(shí)HPV 是宮頸癌發(fā)生的主要病因。通過HPV 檢測(cè)來篩查宮頸癌及癌前病變的革命性創(chuàng)新及突破，已得到世界的公認(rèn)。

1 子宮頸癌研究背景

宮頸癌是婦女惡性腫瘤死亡的重要原因之一，是繼乳腺癌之后第二位惡性腫瘤。就世界范圍而言，每年約有37 萬新發(fā)病例，約20 萬人死亡。中國(guó)每年新發(fā)病例13 萬，占世界1/3。早期宮頸癌5 年存活率高達(dá)90%。盡管如此，在每年發(fā)生的宮頸癌中，仍有50%患者從未做過婦科檢查，10%的患者5年內(nèi)未行篩查［3］。

1.1 HPV 感染與宮頸病變關(guān)系 (1)HPV 感染在30 歲以下性活躍女性較為常見;(2)感染是一過性的，多數(shù)感染可以被清除，并不引起宮頸病變;(3)只有少數(shù)高危型HPV 感染才會(huì)引起宮頸病變;(4)自HPV 感染導(dǎo)致子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)到浸潤(rùn)癌一般需8 ～10 年;(5)HPV 陽(yáng)性只能說明是一種感染，而不是一種疾病，更不能說必定會(huì)發(fā)生宮頸癌，發(fā)生宮頸癌的概率為2%;(6)只要沒有高危型HPV 持續(xù)感染就不會(huì)發(fā)生宮頸癌，避免HPV 感染就會(huì)防止宮頸癌發(fā)生。因此，對(duì)HPV 感染的忽視與過分恐懼都是不適宜的。

1.2 年輕宮頸癌患者發(fā)病趨勢(shì) 宮頸癌患者年齡分布呈雙峰狀，為35 ～39 歲及60 ～64 歲，平均52.2歲。近40 年來，年輕患者發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。學(xué)者們將≤35 歲宮頸癌患者稱為“年輕宮頸癌”。據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)，年輕宮頸癌構(gòu)成比自20 世紀(jì)70 年代6.9%增加到90 年代16.2%［4］。

1.3 年輕宮頸癌發(fā)病因素 (1)高危型HPV 持續(xù)感染是發(fā)生癌的重要病因，使宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加250 倍。我國(guó)篩查資料表明，幾乎所有CIN Ⅲ者HPV 均是陽(yáng)性，我院研究結(jié)論高達(dá)90.14%。(2)多個(gè)性伴侶或丈夫多個(gè)性伴侶是宮頸癌年輕化的原因之一。(3)早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)與宮頸癌相關(guān)，國(guó)內(nèi)宮頸癌發(fā)病與多次人工流產(chǎn)關(guān)系密切，這與妊娠對(duì)宮頸功能影響及手術(shù)對(duì)宮頸損傷、刺激有關(guān)。我院統(tǒng)計(jì)宮頸癌患者有人工流產(chǎn)史者達(dá)80.49%。

2 宮頸癌前病變的診療程序

2.1 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的分類 “子宮頸癌前病變”——“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”，為一組織學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，按病變細(xì)胞涉及上皮各層次分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)按照細(xì)胞的異型性改變分為低度鱗狀上皮內(nèi)病變和高度鱗狀上皮內(nèi)病變［5］。(1)低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL):包括CINⅠ和HPV 感染。主要表現(xiàn)為病毒增殖感染，細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為胞核增大、不規(guī)則、核周胞漿出現(xiàn)空泡現(xiàn)象。病毒檢測(cè)可見高危、低?；旌闲虷PV 感染。CINⅠ反映HPV 感染，大部分將表現(xiàn)為病變自然消退和逆轉(zhuǎn)，以隨訪檢測(cè)為主［6］。(2)高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL):包括CINⅡ和CINⅢ。主要特征為細(xì)胞核異常、細(xì)胞增殖，常為特定的HPV 型別。具有較高進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的傾向性及高度潛力，CINⅡ和CINⅢ是真正的癌前病變，應(yīng)積極干預(yù)及時(shí)治療。

2.2 宮頸不同種類病變的處理

2.2.1 非典型鱗狀上皮細(xì)胞－H 的處理 非典型鱗狀上皮細(xì)胞－H(atypical squamous cells－H，ASC－H)中，組織學(xué)證實(shí)為CIN 者占50% ～78%，其中HSIL 占36% ～88%。彭小萍等［7］報(bào)道，96 例ASC－H 中CIN 占66.7%，其中CINⅡ－Ⅲ為44.8%，CINⅠ為21.8%。目前認(rèn)為，對(duì)ASC－H 應(yīng)當(dāng)檢測(cè)HPV 后直接行陰道鏡檢查。

2.2.2 低度鱗狀上皮內(nèi)病變的處理 LSIL 中CINⅡ級(jí)以上占16.5% ～36.2%，其中包含浸潤(rùn)癌。對(duì)此類患者應(yīng)直接行陰道鏡活檢并關(guān)注HPV。

2.2.3 高度鱗狀上皮內(nèi)病變的處理 HSIL 中，CINⅡ－Ⅲ發(fā)生率為70% ～75%，浸潤(rùn)癌發(fā)生率為1% ～2%，應(yīng)立即行陰道鏡檢查、宮頸管組織學(xué)檢查。若陰道鏡下未經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為CIN，可推薦重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查及HPV 檢測(cè)，涂片仍為HSIL 者，行宮頸診斷性錐切術(shù)。

3 HPV 感染及其監(jiān)測(cè)的臨床意義

HPV 是最常見的性傳播病原體，主要通過直接或間接方式經(jīng)性傳播或接觸污染物而感染，90% ～95%的子宮頸癌與HPV 相關(guān)［8］。已確認(rèn)只有HPV持續(xù)性感染才是宮頸上皮惡性轉(zhuǎn)化的最重要危險(xiǎn)因素，感染超過6 ～12 個(gè)月者易發(fā)生癌變［9］。

3.1 HPV 的復(fù)制 皮膚和黏膜的上皮細(xì)胞受輕微損傷后，暴露基底細(xì)胞，使病毒進(jìn)入機(jī)體，建立低復(fù)制游離病毒基因組，隨細(xì)胞染色體共同復(fù)制。HPV復(fù)制分期:(1)建立期:單個(gè)或少量病毒顆粒進(jìn)入細(xì)胞，基因組很快復(fù)制50 ～200 拷貝細(xì)胞;(2)持續(xù)期:病毒的游離基因隨分化基底細(xì)胞染色體同步復(fù)制，拷貝數(shù)仍恒定在50 ～100 水平;(3)分化期:感染細(xì)胞離開基底并分化，上皮細(xì)胞的最上層復(fù)制病毒或擴(kuò)增，造成每個(gè)細(xì)胞合成數(shù)千個(gè)病毒拷貝。

3.2 HPV 感染的表現(xiàn) (1)潛伏感染:無臨床表現(xiàn)及病變，病理形態(tài)正常，可檢測(cè)到HPV DNA。HPV以游離狀態(tài)感染上皮細(xì)胞，存在于染色體外并引起病變;(2)亞臨床感染:肉眼不能發(fā)現(xiàn)病變，醋白試驗(yàn)陽(yáng)性或在陰道鏡下見異常表現(xiàn)，有細(xì)胞學(xué)改變，可檢測(cè)到HPV DNA;(3)臨床感染:肉眼可見病變，HPV DNA 檢測(cè)陽(yáng)性，已整合到宿主染色體脆弱區(qū)。

3.3 HPV 診斷價(jià)值 HPV 感染的檢測(cè)及分型是處理宮頸病變的重要依據(jù)，HPV 檢測(cè)可幫助識(shí)別CINⅠ、Ⅱ處于退化狀態(tài)或持續(xù)狀態(tài)，HPV 與TCT 一起作為防癌篩查手段，主要方式為:(1)如TCT 結(jié)果為ASC－US，應(yīng)進(jìn)行HPV 檢測(cè);(2)TCT 為L(zhǎng)SIL，應(yīng)進(jìn)行HPV 檢測(cè);(3)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或處于“邊界”狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行HPV 檢測(cè);(4)宮頸癌治療后隨診。因此，HPV 檢測(cè)是對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法的重要補(bǔ)充及處置依據(jù)。此外，有研究證實(shí)，宮頸癌中HPV 感染率84.6%，宮頸糜爛52.1%，正常宮頸23.8%，認(rèn)為宮頸糜爛感染率高于正常宮頸，應(yīng)予以重視［10］。

4 妊娠期宮頸癌的發(fā)生機(jī)制及處理

4.1 妊娠期宮頸癌發(fā)生機(jī)制 妊娠合并宮頸癌發(fā)病率很低，為0.016% ～0.106%，但卻是妊娠期最常見癌癥，占妊娠期生殖器惡性腫瘤50%。妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)涂片異常發(fā)生率5% ～8%，宮頸癌在妊娠期診斷者占3%，其中70% 為鱗癌，其余為腺癌［11］。妊娠期宮頸癌發(fā)生機(jī)制:妊娠期雌激素過多，孕激素、絨毛膜促性腺激素(HCG)及腎上腺皮質(zhì)激素增加，抑制了機(jī)體免疫狀態(tài)，血循環(huán)增加，易引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。早期宮頸癌一般不影響妊娠，中晚期宮頸癌不利于妊娠，影響胚胎發(fā)育及發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)或產(chǎn)時(shí)大出血等［12］。

Yamazaki 等［13］報(bào)道，回顧10 年間208 例妊娠期細(xì)胞異常產(chǎn)婦產(chǎn)后8 ～12 周評(píng)估結(jié)果，在CINⅡ～Ⅲ患者中，38.4%疾病持續(xù)，61.5%則退至CINⅠ，無1 例發(fā)展為浸潤(rùn)癌。分析原因可能與宮頸成熟及陰道分娩導(dǎo)致不典型上皮丟失有關(guān)，因此在妊娠期CINⅡ～Ⅲ非手術(shù)治療是可行的。

4.2 妊娠期宮頸癌的處理

4.2.1 分娩方式選擇 HPV 陽(yáng)性或CIN 婦女妊娠，增加了垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，而陰道分娩比剖宮產(chǎn)更易增加新生兒感染HPV 風(fēng)險(xiǎn)，因此，以剖宮產(chǎn)分娩為宜。

4.2.2 妊娠準(zhǔn)備 在婦科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)檢查，以決定是否妊娠:(1)高度CIN 或懷疑宮頸癌者不宜妊娠;(2)確診為宮頸癌Ib 期以上，腫瘤直徑＞2 cm，不能進(jìn)行保留生育功能者，不宜妊娠。

4.2.3 治療 (1)HPV 感染或CINⅠ級(jí):可行期待療法，也可行物理治療后再妊娠;(2)CINⅡ～Ⅲ可行宮頸環(huán)切術(shù)或錐切術(shù);(3)宮頸癌Ⅰa1 ～Ⅰb 未育年輕女性，腫瘤＜2 cm，可選擇廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，保留生育功能;(4)環(huán)形電切或錐切術(shù)可引起胎膜早破或早產(chǎn)率升高，也與錐切高度呈正相關(guān)，當(dāng)錐高≥1.7 cm，危險(xiǎn)性增加3 倍，也會(huì)升高剖宮產(chǎn)率［14］。

5 病情監(jiān)測(cè)

5.1 絕經(jīng)后病情監(jiān)測(cè) 老年宮頸癌患者預(yù)后差，病死率高。ASCCP 指南指出，對(duì)絕經(jīng)后ASC－US和LSIL 者，臨床若已陰道萎縮或見到萎縮細(xì)胞，HPV 陰性且無雌激素應(yīng)用禁忌證，可使用雌激素，一周后復(fù)查TCT;若二次以上檢出ASC－US 者行陰道鏡檢查，若為陰性，4 ～6 個(gè)月再次細(xì)胞學(xué)及HPV檢查［15］。

5.2 手術(shù)及放化療后病情監(jiān)測(cè) 宮頸癌術(shù)后1 個(gè)月常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查，以排除殘留癌的存在。隨訪中如HPV 持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)警惕陰道殘端癌發(fā)生。細(xì)胞學(xué)和HPV 檢查對(duì)手術(shù)后陰道殘端、陰道下段及外陰部可疑病灶的診斷均有幫助。由于放療后宮頸局部變化及細(xì)胞的放射反應(yīng)影響這二者的檢查及各自的可靠性，需有一定經(jīng)驗(yàn)者才能診斷。

5.3 術(shù)后病情監(jiān)測(cè) 各種CIN 治療方法總有效率為90% ～95%，在術(shù)后2 年內(nèi)發(fā)生治療失敗者占80% ～90%［16］。失敗包括:殘存病灶、復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展成宮頸癌。Heymans 等［17］對(duì)高級(jí)別CIN 非手術(shù)治療患者進(jìn)行了37 年隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月HPV 基因型監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)CINⅡ～Ⅲ級(jí)在未來2 年內(nèi)有無發(fā)展或持續(xù)，有較高敏感度及特異度，HPV 檢測(cè)在宮頸癌病變治療后隨訪優(yōu)于細(xì)胞學(xué)方法。Kang 等［18］對(duì)CINⅡ～Ⅲ級(jí)宮頸錐切術(shù)后患者隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)5.5%，對(duì)同型HPV 殘留或復(fù)發(fā)敏感性和陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。

6 HPV 疫苗研究工作現(xiàn)狀及進(jìn)展

6.1 疫苗種類 采用HPV 疫苗預(yù)防或治療HPV感染是控制宮頸癌發(fā)病最根本的方法。目前HPV疫苗的研究主要針對(duì)HPV 高危型，包括預(yù)防性和治療性疫苗兩大類［19］。目前，世界上已研制成功兩種HPV 預(yù)防性疫苗:(1)針對(duì)HPV16/18 型的二價(jià)疫苗——Cervarix;(2)針對(duì)HPV6/11/16/18 型四價(jià)疫苗——Gardasil。從全球HPV 型別分布推測(cè)，包含HPV16、18 型的有效疫苗可預(yù)防中國(guó)84.5%的宮頸癌和72%的高度癌前病變。

6.2 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 (1)對(duì)未感染HPV 婦女而言，兩種疫苗在預(yù)防宮頸癌前病變和癌方面顯示出高度有效性(＞95%);(2)四價(jià)疫苗對(duì)相關(guān)HPV 生殖器病變有很好預(yù)防效果(100%);(3)對(duì)于已感染目標(biāo)類型HPV 婦女，疫苗可顯著降低異常細(xì)胞學(xué)發(fā)生率;(4)二種疫苗在所有年齡組均顯示出高血清轉(zhuǎn)陰率(100%);(5)5 年后均產(chǎn)生比自然感染抗體滴度高8 倍以上的中和抗體滴度，二價(jià)比四價(jià)產(chǎn)生的抗體更高;(6)青春期女性比其他年齡女性(＞16歲)的免疫性更高。疫苗已在全球80 ～100 個(gè)國(guó)家上市，部分國(guó)家已批準(zhǔn)用于青春期女孩(9 ～26 歲)和青春期男孩(9 ～15 歲)，甚至可用于中年女性(45歲以下)［20］。WHO 及CDC 認(rèn)為，疫苗是安全、有效的［21］。在未感染HPV 女孩中接種HPV 疫苗收益最高，其中未發(fā)生性行為少女為首選。就全球而言，9 ～13 歲是適宜人群，調(diào)查顯示，我國(guó)初次性行為年齡一般發(fā)生在18 歲，故我國(guó)推薦年齡比國(guó)際稍晚，為13 ～15 歲。

宋云煥等［22］Meta 分析結(jié)果顯示:(1)與安慰藥相比，全程接種3 年四價(jià)疫苗，可顯著降低年輕女性中四型相關(guān)CINⅡ/Ⅲ、外生殖器癌前病變VINⅡ/Ⅲ，VINaⅡ/Ⅲ及尖銳濕疣發(fā)病率，有高效保護(hù)效應(yīng);(2)疫苗可預(yù)防CINⅡ/Ⅲ發(fā)展，使宮頸癌發(fā)病率明顯下降，預(yù)防性HPV 疫苗能降低97%HPV 所致的CINⅡ/Ⅲ發(fā)生率;(3)對(duì)外生殖器病變，四價(jià)疫苗有效率達(dá)100%，與安慰藥組比較，接種組無一例發(fā)生，而安慰藥組有相當(dāng)比例發(fā)生。

HPV 疫苗的臨床應(yīng)用是人類戰(zhàn)勝癌癥歷程中重要一步，也翻開了子宮頸癌診治的新篇章。應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)行HPV 疫苗免疫原性、交叉保護(hù)作用、病毒變異等深入研究，增加人群中認(rèn)知度，也期望看到第二代預(yù)防性疫苗出現(xiàn)，使廣大人群從中受益［23］。

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