我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展

孫榮國

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

2009年4 月，為了進一步深化我國醫(yī)改，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱意見)正式拉開了新一輪醫(yī)改的序幕。2010年2月經國務院同意，國家五部門印發(fā)了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》。按照先行試點、逐步推開的原則，在全國開展了公立醫(yī)院改革有益探索與實踐活動。其中，醫(yī)院運營補償與監(jiān)管機制、人事分配制度是改革重要內容之一。

1 問題

1.1 衛(wèi)生投入少、監(jiān)管不到位

我國有13億人口，占世界人口的22%，而衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的 2%，衛(wèi)生投入嚴重不足，投入比例逐年下降，既往政府衛(wèi)生監(jiān)管力度不夠，政府職能轉變“不到位”，使既往醫(yī)改沒有達到預期的效果。例如，招標藥品價格仍然“虛高”、醫(yī)療服務價格審批程序不規(guī)范、不明確，價格管理沒有形成良性機制；又如醫(yī)患關系緊張，醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，權益保障水平低下；醫(yī)療機構缺乏解決醫(yī)務人員合理待遇的有效機制；國家缺乏針對解決醫(yī)療衛(wèi)生民生問題方面的改革基礎與經驗的積累，使老百姓對醫(yī)改的高期望值與改革的基礎薄弱之間的矛盾日益凸現。原我國公立醫(yī)院的三條補償途徑現狀如下：政府補償比例較低，醫(yī)療收入比例最高，但醫(yī)療服務價格偏低，故導致醫(yī)院對藥品加成收入的依賴；而根據《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補償途徑由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助二個渠道[1～5]。

1.2 人事分配制度滯后

由于人員配置流動機制欠合理、績效考核制度相對滯后、激勵機制不健全、薪酬分配不合理、動態(tài)管理機制和競爭機制缺乏、人才引進培養(yǎng)力度不夠等，導致醫(yī)院員工結構不合理（人員短缺與人浮于事并存）、論資排輩、編制內外待遇不平、人員能上難下、能進難出、薪酬待遇與能力和績效脫節(jié)、人才引進困難，員工的工作積極性、主動性、創(chuàng)造性不高，衛(wèi)生人員的業(yè)務素質偏低、醫(yī)療技術水平提高慢、服務質量不高等，從而嚴重地阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[6～9]。

2 對策

2.1 加大政府投入力度

“巧婦難為無米之炊”，增加政府投入是新醫(yī)改成功的先決條件。為此，國家將于三年內投資 8500 億元用于實施衛(wèi)生領域的重大改革, 70% 用于補貼需方, 30%用于補貼供方, 但主要補貼縣級以下醫(yī)療機構。通過政府合理補償，增設藥事服務費、調整醫(yī)療服務價格等措施，使醫(yī)院的支出得到合理補償。在增加政府投入的同時，完善政府投入的結構。據報道，政府增加對公立醫(yī)院的投入，將主要用于公立醫(yī)院基本建設和大型醫(yī)用設備購置、離退休人員費用和政策性補貼等，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務任務給予專項補助，保障公立醫(yī)院緊急救治、援外、支農、支邊和惠民服務經費[5，10]。

2.2 加大政府監(jiān)管力度

為了確保政府投入的效率與效益，推動新醫(yī)改順利實施，必須加大政府的監(jiān)管力度。首先，建立、完善現代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系，設立政府內部監(jiān)管委員會，制定和完善監(jiān)管相關的法律法規(guī)，建設多層次、多主體參與的監(jiān)管體系，建立和完善相關制度，主要包括基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、醫(yī)藥衛(wèi)生管理制度、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度等。第二，政府要健全公立醫(yī)院綜合考核問責監(jiān)督（醫(yī)療服務的數量、質量、效率、均次費用和社會滿意度等）和補償機制，提高財政補助績效，引導、激勵公立醫(yī)院自主、高效地實現公益目標, 最大程度地提高對醫(yī)院補助的效率，較好實現醫(yī)療服務的公平性、適宜性及可行性, 保證醫(yī)療服務的質量和效率。第三、完善價格調整制度，改革藥品管理，防止藥品價格“虛高”，建立健全醫(yī)院內醫(yī)療服務價格管理的相關規(guī)章制度，設立專門物價管理機構，同時醫(yī)療服務價格實行政府指導價和市場調節(jié)價相結合的管理新模式，實行分級管理，改革醫(yī)療服務定價方式，及時合理制訂價格標準，保障醫(yī)療服務市場穩(wěn)定和公平,控制醫(yī)療費用增長[1，3，11～13]。

2.3 加快現代人事分配制度的建立[6～9，13～19]

公立醫(yī)院人事制度改革是衛(wèi)生事業(yè)單位改革的重要內容和組成部分。用人制度改革和分配制度改革是人事制度改革的關鍵問題和核心內容。

首先應遵循“以病人為中心”、“公開與公平”、激勵和監(jiān)督原則，建立合理的人員配置與流動和公開、公平、公正的用人機制，堅持按需設崗，精簡高效的原則，定編定崗，調節(jié)編制結構，精簡冗員，明確不同崗位的任職條件、職責和權利，實行崗位管理和任期目標責任制，做到因事設崗、公平競爭、以崗擇人、人事相宜、 事職相符，推行全員聘用制，降低醫(yī)療成本。

其次引入績效管理模式，綜合運用醫(yī)療服務、醫(yī)療質量、病人滿意度等多方面的考核指標，制定公平、合理、有可比性、有可行性、易操作的績效評價標準，建立以公益性為原則的崗位績效工資制度和具有科學、合理、公平、競爭性的薪酬體系，提高“可變薪酬”比例，使員工的收入水平與員工的能力、業(yè)績、貢獻、單位及部門的效益掛鉤。健全醫(yī)院人員激勵機制，采用多種分配模式，如“崗位薪金制”、“業(yè)績薪酬制”等，將績效考核作為薪酬分配的標桿，拉開關鍵崗位和一般崗位，優(yōu)秀人才和一般人才的分配差距，打破“平均主義”。

再次，應加大人才引進、培養(yǎng)力度。按照醫(yī)院發(fā)展需求，有計劃、有針對性地引進具有相應資質和能力的人才，同時加大對醫(yī)院內部員工的培養(yǎng)力度，不斷提升醫(yī)療技術及其服務能力。

此外，還應完善成本核算制度，建立分配監(jiān)督機制。針對現行醫(yī)院成本核算制度不完善、成本核算和控制不完全以及多局限于二級核算模式狀況，提出兼顧效率與公平，兼顧國家、病人根本利益與醫(yī)院、員工基本利益的標準成本，實施全方位成本管理的三級成本核算，即建立醫(yī)院、科室、單元(個人)三級成本核算制度，進一步加強成本控制力度，降低無效成本，深入挖掘醫(yī)院內部潛力，為廣大人民病員提供優(yōu)質、高效、低耗的服務。同時，充分發(fā)揮職工代表大會對分配方案的審查作用，并接受財政、稅務、審計等部門的監(jiān)督。

3 重視統(tǒng)籌考慮與綜合設計

我國地域遼闊，各地社會、經濟、衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展不平衡，即使同一地區(qū)、同層次醫(yī)療機構的發(fā)展水平也不一致。因此，應該借鑒國外醫(yī)改經驗，按照新醫(yī)改的原則、要求，全面、深入地醫(yī)療機構實際情況的醫(yī)改模式。目前，我國正在進行醫(yī)改的試點工作，已初步形成了幾種醫(yī)改模式，如“神木醫(yī)療模式”、“高州模式”和“惠民醫(yī)療模式”，各具特點，各有所長。公立醫(yī)院的發(fā)展模式必須從注重效益向強化內涵轉變，在學科建設、人才培養(yǎng)使用、管理部門設置、管理制度修訂、質量考核評價、人事分配制度等方面，建立起新的運行機制，以適應新醫(yī)改的要求。應該認真總結當前我國醫(yī)改出現的幾種模式，探索不同條件下的醫(yī)改模式，相互借鑒、相互促進，切忌照抄照搬、機械復制。新醫(yī)改必須在保證醫(yī)療品質的前提下進行，強化醫(yī)療行業(yè)的科學化、規(guī)范化和系統(tǒng)化監(jiān)管，確保醫(yī)療安全，不能超范圍、超能力開展醫(yī)療服務。加大政府的督導力度，充分依靠相關專家，進行新醫(yī)改試點的科學設計、資料收集與整理，以及和綜合分析工作，有組織、有步驟地開展試點和擴大試點工作，不斷探索醫(yī)改路徑，總結經驗，完善公立醫(yī)院應的組織建設、制度建設、隊伍建設和機制創(chuàng)新。

加強臨床路徑的研發(fā)和不同疾病診治基本支出的核定，創(chuàng)新醫(yī)療費用控制模式，加大對醫(yī)保的投入和調整不同層次醫(yī)療機構就診的報銷比例，正確引導醫(yī)療消費和病員分流，以建立醫(yī)院良性競爭機制，更有效地體現公立醫(yī)療機構醫(yī)療的公益性，提高全民的醫(yī)療保障水平。

研究、制定醫(yī)療機構醫(yī)療收入補貼的長效機制，出臺相關操作性強的管理細則，補貼必須到位，使公立醫(yī)療機構相應的醫(yī)療服務能夠獲得及時、合理的補貼，以保護醫(yī)療機構及其員工的醫(yī)改積極性，從而保障新醫(yī)改順利實施。

應該制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，嚴格市場、技術準入制度，不斷探索區(qū)域或同城共享醫(yī)療資源有效途徑和辦法。加強縣鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）兩級醫(yī)療機構的建設，不斷研發(fā)和推廣應用基層衛(wèi)生適宜技術及其配套適宜醫(yī)療儀器設備，增強針對常見病和多發(fā)病適宜技術的推廣應用，拓寬服務范圍，提高技術水平。同時，全面建立和完善不同層次醫(yī)療機構間的轉診機制，適時、合理分流病員，是廣大病員真正能夠獲得適當、有效、便捷的醫(yī)療技術服務。

政府應該加快研究出臺一系列配套的改革政策、規(guī)范、條例和措施，正確處理政府、衛(wèi)生機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務人員和人民群眾之間的關系，繼續(xù)加強醫(yī)療分級管理，合理配置醫(yī)療資源，有規(guī)劃、有步驟、有監(jiān)管地允許民間資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，促進醫(yī)療機構健康、有序、持續(xù)發(fā)展。

[1] 杜惠峰.論新醫(yī)改中的政府責任[J].內蒙古財經學院學報(綜合版),2010,8(2):117-120.

[2] 郝秀蘭,林巧文.市場經濟下的公立醫(yī)院發(fā)展之路[J].中國醫(yī)院,2010,14(7):27-30.

[3] 鐘 鳴.醫(yī)改背景下基層醫(yī)院加強醫(yī)療服務價格管理的思考[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報,2010,9 (2):8-9.

[4] 陳險峰.調動醫(yī)務人員積極性 穩(wěn)步推進新醫(yī)改進程[J].醫(yī)院院長論壇,2010,(3):20-21,29.

[5] 萬 劼,吳 可,史錄文.“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補償途徑和水平研究[J].中國藥房,2010,21(28):2609-2611.

[6] 郁曉霞,李廷玉,王萱玲.論新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院人事制度改革[J].重慶文理學院學報(社會科學版),2010,29(5):105-107.

[7] 李 淼,張潔欣,黃 偉,等.公立醫(yī)院人事制度存在的問題與對策分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2008,25(2):78-80.

[8] 陶 紅.公立醫(yī)院人事制度改革之我見[J].現代醫(yī)院管理,2005,(1):30-31.

[9] 張 璐,賈澤明,張陽德.淺論深化公立醫(yī)院人事制度改革[J].中國現代醫(yī)學雜志,2010,20(18):2870-2872.

[10] 王景明.積極適應醫(yī)改搶抓醫(yī)院發(fā)展機遇[J].中國醫(yī)院管理,2009,22(6):4-6.

[11] 呂 軍,李士華,房信剛.公立醫(yī)院財政補償機制改革的思路與方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(8):513-516.

[12] 鄭大喜.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇[J].現代醫(yī)院管理,2010,(5):26-29.

[13] 鄭大喜.公立醫(yī)院公益性測量與評價體系研究[J].中國衛(wèi)生質量管理,2010,1(5):101-104.

[14] 劉一宏.淺談實施績效工資在醫(yī)院人事制度改革中的重要地位[J].科技信息,2010,(28):104.

[15] 鄭大喜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院臨床醫(yī)生的績效考核與薪酬激勵[J].現代醫(yī)院管理,2010,(6):7-10.

[16] 徐間萍,吳秀梅,謝 華.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的績效管理的探討[J].現代醫(yī)院2010,10(7):130-13.

[17] 侯婷婷,閆雙銀,姜碗貞.醫(yī)院在醫(yī)療改革中的創(chuàng)新和發(fā)展[J].醫(yī)學信息,2010,(7):1931-1932.

[18] 趙洲娜,趙弘博.新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本核算的對策[J].現代醫(yī)院管理,2010,(3):59-61.

[19] 董立友,黃龍梅,張秀偉.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院成本管理工作探討[J].醫(yī)院院長論壇,2010,(5):17-18.