套扎治療對(duì)預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床評(píng)價(jià)

岳 玉，馬曉玉，湯克云，汪升早，邵利萍

食管靜脈曲張破裂出血是一種危及生命的肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化最主要的死亡原因。通常發(fā)病急，出血量大，病情危重、病死率高［1］。而首次靜脈曲張出血其死亡率高達(dá)1/3，約有50%～80%患者會(huì)發(fā)生再出血，再出血后的死亡率更高，可達(dá)30%～70%。因此，有效地控制靜脈曲張破裂及預(yù)防再出血十分重要［2］。我們對(duì)2008年8月～2011年8月因食管靜脈曲張破裂出血，行急診內(nèi)鏡下硬化劑止血后，再行反復(fù)套扎治療資料完整的病例進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討套扎治療在預(yù)防再出血的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為2008年8月～2011年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院治療資料完整的患者，其中男40例，女5例，年齡18～69歲，平均年齡46.7歲。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化8例，所有患者均因本次出血量大，48 h內(nèi)未能止血而經(jīng)急診內(nèi)鏡下硬化劑(1%聚桂醇)治療出血停止的。出血停止后以接受或不愿意接受套扎治療分為2組:治療組23例，按child-pugh分級(jí)B級(jí)12例、C級(jí)11例;對(duì)照組22例，child-pughB級(jí)13例、C級(jí)9例;2組本次出血停止后均堅(jiān)持服用心得安(普奈滌爾)，使其基礎(chǔ)心率下降20%～25%，但不低于55次/分。2組在性別、年齡、病程、食管靜脈曲張程度，出血及其他治療方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組在急診內(nèi)鏡下硬化劑治療出血停止后，僅給予口服心得安及內(nèi)科保守治療(保肝、利尿、止血及對(duì)癥治療);治療組在急診內(nèi)鏡下硬化劑治療出血停止后，口服心得安及內(nèi)科保守治療與對(duì)照組相同，但在出血停止后72 h～7 d內(nèi)進(jìn)行第1次套扎術(shù)，10 d后行第2次套扎，然后根據(jù)食管靜脈曲張程度可再行套扎，直至曲張靜脈消失或明顯減輕為止。治療使用的是日本pentex EPK150c電子胃鏡，套扎器為美國波士頓7連發(fā)套扎器。具體方法是將其裝在胃鏡前段，進(jìn)入食管后在食管下端距賁門2 cm左右尋找靜脈曲張明顯或有紅色征的靜脈開始套扎，每次套扎7處，在不同的層面自下而上進(jìn)行螺旋式套扎，平均每人2～3次，每人套扎15.5處。

1.3 療效觀察 所有患者隨訪至少24個(gè)月(中途死亡者除外)，分別觀察3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月2組發(fā)生再出血、死亡情況;治療組第1年每3個(gè)月復(fù)查1次胃鏡，第2年每6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡，以了解食管靜脈曲張程度并做好詳細(xì)記錄。食管靜脈曲張程度按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2003年制定的食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案中的標(biāo)準(zhǔn)分度［3］。

2 結(jié)果

2組資料采用χ2檢查進(jìn)行對(duì)比分析，以1年內(nèi)未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血者為有效，2年內(nèi)未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血者為顯效。治療組23例1年內(nèi)21例未發(fā)生再出血，有效率91.3%，2例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率8.6%，死亡1例，死亡率4.3%;對(duì)照組22例1年內(nèi)6例未發(fā)生再出血，有效率為27.3%，16例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率72.7%，死亡6例，死亡率為27.3%;2組1年內(nèi)有效率、死亡率相比較均有顯著性差異(P＜0.01，P＜0.05)。2年內(nèi)治療組未發(fā)生再出血者17例，顯效率73.9%，6例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率26.1%，死亡2例，死亡率18.69%，對(duì)照組2年內(nèi)發(fā)生再出血者2例，顯效率9%，20例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率為90.9%，死亡8例，死亡率36.4%;2組2年內(nèi)的顯效率，死亡率比較差異有非常顯著性(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 2組患者2年內(nèi)發(fā)生食管靜脈曲張?jiān)俪鲅八劳銮闆r

3 討論

肝硬化門脈高壓患者由于肝臟儲(chǔ)備功能逐漸下降及肝靜脈梯度(HVPG)的不斷升高，40%～70%遲早都會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血的。較其他的上消化道出血來勢(shì)兇猛、出血量大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效差、死亡率高。首次出血后存活的患者2年中再出血的危險(xiǎn)性為80%，直接威脅患者的生命［4］。也一直是困擾著臨床醫(yī)生的難題，且一旦出血易導(dǎo)致失血性休克、肝昏迷、肝腎綜合征，甚至肝功能衰竭而死亡。近年來隨著診斷方法和技術(shù)不斷提高，內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，使患者的預(yù)后有了明顯的改觀。資料表明套扎治療食管靜脈曲張有良好的療效，并與內(nèi)科常規(guī)治療相比，其再出血率和死亡率明顯降低［5］。本資料結(jié)果與文獻(xiàn)一致。結(jié)果顯示對(duì)照組1年內(nèi)未發(fā)生出血者僅6例，有效率為27.3% (6/22)，再出血者16例，出血發(fā)生率高達(dá)72.7%(16/22)，死亡6例，死亡率27.3%(6/22)。死亡的6例中，2例1年中發(fā)生3次大出血，另外4例均發(fā)生2次大出血，最終死亡。而且從表1中可見肝功能越差越容易發(fā)生出血，死亡率也越高。治療組1年內(nèi)未發(fā)生出血者21例，有效率高達(dá)91.3%，僅2例發(fā)生再出血，出血發(fā)生率僅為8.6%，死亡1例，死亡率為4.3%。從表1中可看出發(fā)生出血和死亡的患者為同1例child-pugh C級(jí)的患者，因飲食不當(dāng)造成反復(fù)出血，第2次大出血時(shí)未來及送我院搶救死于家中。2年內(nèi)治療組與對(duì)照組的顯效率和死亡率仍有顯著性差異。治療組中child-pugh B級(jí)患者11例2年內(nèi)未再出血，多次復(fù)查胃鏡食管靜脈曲張基本消失，C級(jí)患者也有7例2年未再出血;對(duì)照組則完全不同，child-pugh B級(jí)患者僅5例2年內(nèi)未再出血，而C級(jí)的患者2年內(nèi)有12例次發(fā)生再出血，平均出血次數(shù)為1.33次，其中出血2次以上者6例，且出血均大，最終死于肝腎綜合征、肝昏迷及多臟器功能衰竭。因此，筆者認(rèn)為套扎治療是預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅兄行У闹委熓侄?，?duì)改善肝功能、顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、降低死亡率具有十分重要的意義。

進(jìn)一步實(shí)踐表明，食管靜脈曲張單純采用套扎治療其近期和遠(yuǎn)期的出血發(fā)生率仍較高，原因是套扎治療后很快形成淺而大的潰瘍，一般1周左右結(jié)痂脫落時(shí)潰瘍面尚未愈合所致;再者曲張靜脈雖然已閉塞但食管紊亂的側(cè)支靜脈依然擴(kuò)張也是造成再出血的又一主要原因。而硬化治療則使側(cè)支的大小靜脈交通支閉塞，彌補(bǔ)了套扎治療的上述不足，減少曲張靜脈復(fù)發(fā)及再出血的發(fā)生率，遠(yuǎn)期療效較單純套扎或硬化治療效果佳［6］。盡管如此，這2種方法治療后其門脈高壓繼續(xù)存在，靜脈曲張的復(fù)發(fā)是必然的，所以，復(fù)發(fā)出血的可能性就存在［7］。心得安是一種非選擇性β-受體阻滯劑，使用后可減慢心率，收縮血管床而減少心輸出量和門脈血流量，可有效降低門脈和靜脈曲張內(nèi)壓力，被作為門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防用藥［8］。本文治療組采用的是以套扎治療為主、硬化治療和口服心得安為輔的非同步的聯(lián)合治療模式，其良好的近期和遠(yuǎn)期療效與此種治療模式的選擇是不無關(guān)系的。筆者認(rèn)為:此種聯(lián)合治療模式在臨床實(shí)踐中實(shí)用性很強(qiáng)，減少了因出血反復(fù)住院的次數(shù)和費(fèi)用，患者痛苦小，值得推廣使用。

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