兩種干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的護(hù)理比較

汪文洋，岑愛萍，郭汝佳，沈秋月

干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期是近年來一大臨床研究熱點(diǎn)［1-2］。干細(xì)胞可取自體骨髓，也可取自新生兒臍帶血，后者的應(yīng)用近年來有增多趨勢。兩種干細(xì)胞的獲取途徑不同，移植過程對患者身體的侵入性和心理影響各具特點(diǎn)，并進(jìn)而影響患者的治療依從性。我科2010 年5 月至2011 年2 月對48例肝硬化失代償期患者分別實(shí)施經(jīng)肝動脈插管自體骨髓干細(xì)胞和臍血干細(xì)胞移植術(shù)?，F(xiàn)將兩組患者護(hù)理要素，特別是心理護(hù)理之異同報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 A 組接受自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)13例，男11 例，女2 例，中位年齡43(26 ～62)歲，均為乙型肝炎肝硬化失代償期患者。B 組接受臍血干細(xì)胞移植術(shù)35 例，男20 例，女15 例，中位年齡56(34～78)歲，乙型肝炎肝硬化失代償期26 例，乙型肝炎肝硬化伴急性肝衰竭1 例，乙型肝炎肝硬化失代償期伴原發(fā)性肝癌1 例，丙型肝炎肝硬化失代償期2例，酒精性肝硬化失代償期3 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期1 例，不明原因肝硬化失代償期1 例。

1.2 治療方法 A 組:首先應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)進(jìn)行骨髓動員3 d 左右。局部消毒、局部浸潤麻醉后，以18號穿刺針刺入髂后和髂前上棘骨髓腔，以20 ml 注射器在肝素抗凝下抽取骨髓總計100 ～140 ml，置于一次性抗凝血液保存袋中輕輕旋轉(zhuǎn)搖勻以防骨髓凝結(jié)。應(yīng)用骨髓干細(xì)胞分離試劑盒在層流室無菌超凈臺上分離骨髓干細(xì)胞，所獲細(xì)胞數(shù)量約為(4 ～10)×109個，以生理鹽水稀釋至50 ml。在X 線透視、局部浸潤麻醉和無菌條件下行肝動脈插管，將骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動脈緩慢注入肝臟。最后用生理鹽水10 ～20 ml 沖洗導(dǎo)管。B 組:選擇正常妊娠產(chǎn)婦，排除乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染性疾病及相關(guān)遺傳學(xué)疾病。胎兒娩出并斷臍后，立即消毒臍帶，采集臍血80 ～120 ml 并貯存于一次性抗凝血液保存袋。在層流室超凈臺上按臍血干細(xì)胞分離試劑盒說明書進(jìn)行操作，提取臍血干細(xì)胞總數(shù)約為(2 ～15)×109個，以生理鹽水稀釋到50 ml，同A 組行經(jīng)肝動脈插管介入治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件的χ2檢驗(yàn)對心理干預(yù)前后的焦慮發(fā)生率進(jìn)行比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 護(hù) 理

2.1 心理狀態(tài)及心理干預(yù)

2.1.1 心理狀態(tài)評估方法 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)［3］測試患者術(shù)前焦慮狀態(tài)及心理干預(yù)的效果。SAS 共設(shè)20 個條目，最低20 分，最高80 分;50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，70 ～80 分為高度焦慮。在確定接受治療的次日和正式接受治療的當(dāng)日分別進(jìn)行焦慮評估。

2.1.2 術(shù)前心理狀態(tài)評估結(jié)果 調(diào)查顯示，兩組患者術(shù)前總體上均存在“焦慮”和“期望”相結(jié)合的心理狀態(tài)，但兩組焦慮發(fā)生率存在差異見表1。術(shù)前焦慮發(fā)生率在A、B 兩組分別達(dá)84.6%(11/13)和65.7%(23/35)，雖無顯著性差異(P ＞0.05)，但A組焦慮發(fā)生率相對較高。焦慮一般為輕度，少數(shù)患者可有中度焦慮。

表1 兩組患者焦慮發(fā)生率的比較［n(%)］

2.1.3 心理干預(yù)措施及效果 針對兩組患者焦慮內(nèi)容的差異，進(jìn)行有側(cè)重的針對性健康教育和心理疏導(dǎo)。耐心細(xì)致向患者講解干細(xì)胞移植的療效及安全性，告知患者干細(xì)胞不會引起排異和變態(tài)反應(yīng)，也不會引起腫瘤，移植過程一般不會引起嚴(yán)重出血和顯著疼痛。對A 組患者，強(qiáng)調(diào)抽取適量骨髓不會對健康造成影響，骨穿的輕度疼痛完全能夠忍受，不會引起持久或劇烈疼痛。對B 組患者，強(qiáng)調(diào)臍血經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)，可排除乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及獲得性免疫缺陷病毒等的感染及相關(guān)遺傳性疾病。經(jīng)心理干預(yù)，A 組2 例和B 組3 例中度焦慮患者緩解為輕度焦慮，近半數(shù)輕度焦慮患者轉(zhuǎn)為無明顯焦慮(表1)，A、B 兩組無明顯焦慮者百分率分別升至61.5%和68.6%，仍有輕度焦慮癥狀的患者其SAS分值也有所降低。所有患者在心理干預(yù)后均能配合醫(yī)護(hù)人員順利完成干細(xì)胞移植過程。術(shù)后1 周內(nèi)所有患者的焦慮情緒均得以消除。

2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛主要出現(xiàn)于三種情況:①多點(diǎn)骨髓穿刺(見于A 組)術(shù)中及術(shù)后所經(jīng)受的局部疼痛，其中4 例疼痛明顯;②經(jīng)股動脈插管術(shù)中及術(shù)后可有一定痛感;③術(shù)后臥床期間可出現(xiàn)腰背及下肢酸痛。護(hù)理措施:實(shí)施心理疏導(dǎo)，激發(fā)患者信心，對腰背部和下肢適當(dāng)按摩，所有患者在未用止痛劑的情況下均順利度過疼痛期。

2.3 穿刺部位的護(hù)理 重點(diǎn)做好:①術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會陰部常規(guī)備皮;②術(shù)后絕對臥床休息24 h，股動脈插管肢體制動8 h;③穿刺點(diǎn)以動脈止血器壓迫止血6 h，若出血停止，則撤除止血器，但應(yīng)繼續(xù)觀察穿刺部位有無滲血、血腫，足背動脈搏動及下肢皮溫等;④保持骨髓穿刺點(diǎn)及股動脈穿刺部位皮膚清潔干燥，及時更換敷料;⑤臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行遠(yuǎn)段肢體按摩，改善局部血液循環(huán)。

2.4 病情觀察 重點(diǎn)做好:①術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、血壓、脈搏和呼吸等生命體征;②密切觀察移植相關(guān)并發(fā)癥(如感染、穿刺部位出血、過敏、失眠等，A 組2 例出現(xiàn)尿潴留)和終末期肝病固有并發(fā)癥(肝性腦病、腦水腫、腹水、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝腎綜合征及肝肺綜合征等);③警惕與長期臥床相關(guān)的深靜脈血栓等。

2.5 飲食護(hù)理 根據(jù)肝功能和肝性腦病狀態(tài)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。可攝入一定量的粗纖維以保持大便通暢。根據(jù)腹水多少，控制飲水量和攝入鹽分。指導(dǎo)所有肝硬化患者進(jìn)食做到緩慢、細(xì)軟、易消化、少食多餐，以免誘發(fā)食管-胃底靜脈曲張破裂而導(dǎo)致上消化道出血。

2.6 出院指導(dǎo) 告知患者注意勞逸結(jié)合，保證睡眠充足，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，保持心境樂觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，注意營養(yǎng)平衡，進(jìn)易消化食物等。定期進(jìn)行干細(xì)胞移植療效相關(guān)隨訪。

3 討 論

干細(xì)胞移植是治療肝硬化失代償期患者的一種有益嘗試，雖不能從根本上治愈肝硬化失代償期，但在部分患者可緩解肝硬化的持續(xù)進(jìn)展，改善肝臟合成白蛋白等功能，緩解腹水的產(chǎn)生，提高生活質(zhì)量［4-5］。而良好的護(hù)理則有助于患者順利完成干細(xì)胞移植過程［6］。從護(hù)理角度看，兩組患者最大的不同是心理狀態(tài)的差異，其次是對疼痛感知和應(yīng)答的差異。而穿刺部位護(hù)理、病情觀察、飲食護(hù)理及出院指導(dǎo)等基本一致。

3.1 心理狀態(tài)的異同

3.1.1 心理狀態(tài)的性質(zhì) 兩組患者在干細(xì)胞移植前均存在不同程度焦慮，均可被積極的心理干預(yù)顯著緩解，術(shù)后焦慮情緒可完全消失，因此在心理學(xué)本質(zhì)上屬于“狀態(tài)性焦慮”而非“特質(zhì)性焦慮”?！盃顟B(tài)性焦慮”在臨床上主要表現(xiàn)為“預(yù)期焦慮”和“臨場焦慮”。

3.1.2 焦慮內(nèi)涵的異同 預(yù)期焦慮在兩組患者共同表現(xiàn)為如下四點(diǎn):①擔(dān)憂干細(xì)胞移植于體內(nèi)的安全性，如排異、過敏、出血、栓塞及致癌風(fēng)險等;②對干細(xì)胞移植的療效存在疑慮或期望值過高，缺乏對干細(xì)胞移植改善肝硬化和肝功能的信心或抱有過高的期望;③對經(jīng)肝動脈插管的安全性和可能出現(xiàn)的疼痛存在顧慮，害怕并發(fā)出血、感染、器官損傷及出現(xiàn)難以忍受的疼痛等;④部分患者對經(jīng)濟(jì)狀況心存憂慮。預(yù)期焦慮的主要差異在于:A 組患者對多點(diǎn)骨髓穿刺和骨髓被大量抽取時的疼痛及抽取后對身體健康的潛在傷害感到擔(dān)憂，B 組患者對臍血質(zhì)量優(yōu)劣和安全性感到擔(dān)憂。臨場焦慮表現(xiàn)為越臨近術(shù)期，緊張感越強(qiáng)，經(jīng)股動脈插管過程中對疼痛呈現(xiàn)出程度不等的戒備和緊張心理;A 組患者由于還需進(jìn)行多點(diǎn)骨髓穿刺，因此臨場焦慮更為明顯。

3.2 疼痛的異同 雖然兩組患者均對經(jīng)股動脈插管引起的疼痛有所擔(dān)憂，但A 組患者由于需要進(jìn)行多點(diǎn)骨髓穿刺，因而對疼痛的憂慮更為顯著，這是患者傾向于更愿意接受臍血干細(xì)胞移植的一大重要原因。疼痛的程度和對疼痛的憂慮在總體上是易控的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理和物理護(hù)理，患者均能順利度過疼痛關(guān)。

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