影響局灶性發(fā)作癲癇患兒智力狀況的危險(xiǎn)因素分析

王承峰，董文濤，任榕娜

癲癇對智力的影響研究較多，然而不同發(fā)作類型的癲癇對智力影響是不一樣的。國外一項(xiàng)研究［1］認(rèn)為，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作對認(rèn)知功能的損害最為明顯，其次為簡單或復(fù)雜局灶性發(fā)作。但對局灶性發(fā)作癲癇患兒智力損害研究較少，局灶性發(fā)作主要影響到了以顳葉、額葉為代表的與認(rèn)知功能密切相關(guān)的大腦或大腦皮質(zhì)下區(qū)域，引起與這些區(qū)域功能相關(guān)的認(rèn)知障礙。本文以2005 年至2010年在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診或住院的89 例局灶性發(fā)作癲癇患兒為研究對象，研究影響局灶性發(fā)作癲癇患兒智能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 對象 門診或住院確診為癲癇的患兒中抽取符合下列條件的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①定位診斷為顳葉或額葉癲癇，發(fā)作類型為局灶性發(fā)作;②年齡4～16 歲;③無進(jìn)行性影響智力的其他疾病;④神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。共收集資料完整的患兒89 例，其中46 例首發(fā)年齡≤5 歲，43 例＞5 歲;49 例病程≤5年，40 例＞5 年;60 例發(fā)作頻率≥4 次/月，29 例＜4次/月。

1.2 輔助檢查 所有患兒均行腦電圖(EEG)檢查，包括24 小時(shí)動(dòng)態(tài)EEG 及視頻腦電圖(VEEG)。并對患兒行CT 或MRI 檢查。以MRI 對海馬區(qū)域檢查時(shí)采用斜冠狀位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Flair)技術(shù)，其中26 例患兒加行質(zhì)子磁共振波譜(MRS)檢查。89 例MRI 或CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦部有異常34 例，基本正常55 例，影像學(xué)陽性率38.2%。其中顳葉萎縮或海馬硬化8 例。顳葉病變15 例(腫瘤5 例，蛛網(wǎng)膜囊腫4 例，海馬發(fā)育不良2 例，海馬占位3 例，杏仁核硬化1 例)。腦軟化5 例，腦半球萎縮2 例，多灶性萎縮3 例，局部萎縮1 例，發(fā)育不良伴局部萎縮1 例，結(jié)節(jié)性硬化1 例，雙側(cè)腦室旁灰質(zhì)異位1例。左側(cè)腦室三角旁脫髓鞘病變1 例。右額蛛網(wǎng)膜囊腫及良性病變各1 例。26 例質(zhì)子MRS 檢查，14例顯示單側(cè)N-乙酰天門氨酸/膽堿加肌酸復(fù)合物(NAA/CHO+CR)比值低于0.68，8 例顯示雙側(cè)NAA/(CHO+CR)比值均降低，4 例未見明顯降低。結(jié)合癥候?qū)W、EEG、MR 或CT 等檢查結(jié)果確定發(fā)作類型和致癇灶部位，3 例發(fā)作類型為簡單局灶性發(fā)作，38 例為復(fù)雜局灶性發(fā)作，48 例為繼發(fā)全面性發(fā)作。致癇灶位于額葉18 例，位于顳葉71 例。

1.3 智商測定 采用中國修訂版“韋氏兒童或幼兒智力量表”測定。根據(jù)智商測定情況將患兒分為智力基本正常組(IQ ≥85)和智力異常組(IQ ＜85)，其中37 例IQ≥85，52 例IQ ＜85。

1.4 癲癇患兒基本臨床資料 65 例聯(lián)合服用2 種或以上藥物，其中智力正常19 例。46 例首發(fā)年齡≤5 歲，其中智力正常15 例。49 例病程≤5 年，其中智力正常22 例。60 例發(fā)作頻率≥4 次/月，其中智力正常19 例。48 例為繼發(fā)全面性發(fā)作，其中智力正常18 例。24 例服用單一藥物，其中智力正常18例。致癇灶位于顳葉71 例，其中智力正常31 例。MR 或CT 檢查陽性34 例，其中智力正常11 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析均應(yīng)用SPSS 15.5.1軟件完成。對7 個(gè)可能影響因素:病程、首發(fā)年齡、發(fā)作頻率、發(fā)作類型、影像學(xué)檢查結(jié)果、致癇灶部位、抗癲癇藥物使用情況等進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

多因素Logistic 回歸分析提示:發(fā)作頻率(P=0.022;OR=3.807;95%CI=1.215 ～11.926)，MRI或CT 檢查(P=0.010;OR=5.035;95%CI=1.467～17.286)，用藥種類(P ＜0.01;OR=9.105;95%CI=2.639 ～31.408)為影響局灶性發(fā)作患兒智力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;病程，首發(fā)年齡，發(fā)作類型，致癇灶的位置等因素對局灶性發(fā)作患兒智力沒有獨(dú)立的預(yù)測作用(表1)。

3 討 論

目前國內(nèi)對兒童局灶性癲癇智力狀況研究較少，主要原因在于局灶性發(fā)作癲癇難于定位診斷。本研究應(yīng)用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)EEG、VEEG 及MR 顯著提高了對兒童癲癇定位及發(fā)作類型的鑒別診斷率。

癲癇認(rèn)知功能主要受以下幾個(gè)方面的影響:①原發(fā)疾病:部分癲癇患兒在癲癇發(fā)作前即存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，特別是潛在性病灶可造成智力發(fā)育遲緩或倒退，即使在癲癇發(fā)作控制后仍難以出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。原發(fā)性結(jié)構(gòu)異常見于先天性發(fā)育不良和某些遺傳性疾病，繼發(fā)性的病理因素包括各種后天獲得性損傷或疾病，主要有海馬硬化、腦腫瘤、腦血管病、瘢痕或鐵質(zhì)沉積、鈣化等均是難治性癲癇的病因［2］，這些因素的持續(xù)存在導(dǎo)致所在大腦區(qū)域的智能障礙，并使癲癇發(fā)作不易控制從而間接影響患兒的智力水平。陶愛華等［3］對部分復(fù)雜性發(fā)作癲癇患者研究發(fā)現(xiàn)，其認(rèn)知功能障礙和MRI 異常顯著相關(guān)。有學(xué)者［4］研究發(fā)現(xiàn)癲癇患兒認(rèn)知功能障礙與腦容量減少及海馬硬化之間亦有密切的相關(guān)性。②癲癇發(fā)作及相關(guān)因素:反復(fù)或長時(shí)間癲癇發(fā)作可導(dǎo)致缺氧、乳酸中毒及神經(jīng)遞質(zhì)過度興奮引起神經(jīng)元代謝及結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［5-6］。長期的臨床或臨床下發(fā)作和發(fā)作過程中的放電活動(dòng)對生長周期樹突和突觸的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，干擾了正常的腦發(fā)育。雖然小兒神經(jīng)可塑性比成人更大，但是并不意味著適應(yīng)性更強(qiáng)。因?yàn)閶胗變邯?dú)特網(wǎng)絡(luò)功能較少，網(wǎng)絡(luò)之間的約束較弱，致使網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系更有可能異常。本例對89 例患兒的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作頻率是局灶性發(fā)作癲癇患兒智力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，沒有發(fā)現(xiàn)首發(fā)年齡和病程對智力有獨(dú)立的影響。Baxendale 等［7］對首發(fā)年齡在兒童時(shí)期的382 例海馬硬化引起的顳葉癲癇患者研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者智力水平在18 ～30、31 ～45、46 ～65 三個(gè)年齡組沒有差別，表明患病兒童進(jìn)入成人的早期智力已經(jīng)受損，病程的延長對顳葉癲癇患者智力影響不明顯。與之相反，Oyegbile 等［8］卻認(rèn)為病程越長，智能受到的損害越大。③治療相關(guān)因素:包括抗癲癇藥物及手術(shù)對智力的影響。本文研究表明聯(lián)合用藥治療較單一用藥治療具有較多的不良反應(yīng)，對智力有明顯的負(fù)面作用。一般認(rèn)為，即使對認(rèn)知具有較輕微影響的兩種或兩種以上藥物聯(lián)用的相互作用，也可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。國內(nèi)一項(xiàng)研究［9］也觀察到，同時(shí)服用抗癲癇藥物的種類越多，患者的智能下降越明顯。

表1 局灶性發(fā)作癲癇患兒多因素Logistic 回歸分析表(n=89)

智力損傷類型與致癇灶的位置有關(guān)，從總智商來看，一般學(xué)者認(rèn)為顳葉癲癇比額葉癲癇患兒智力受損更多見、更嚴(yán)重。但本研究通過對71 例顳葉癲癇和18 例額葉癲癇患兒的研究發(fā)現(xiàn)，智力損傷水平與致癇灶的位置沒有明確的關(guān)系。Nolan 等［10］對兒童癲癇綜合癥的研究，發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇兒童的總智商比額葉癲癇總智商高。

本研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)58.4%的局灶性發(fā)作癲癇患兒有智能缺陷，明顯高于許多研究報(bào)告［3，9，11］。一方面說明局灶性發(fā)作也可以造成癲癇患兒嚴(yán)重的智能障礙，另一方面這可能與病例選擇有關(guān)，有部分藥物治療效果好的兒童由于沒有行EEG、MRI 或MRS 檢查而沒有成為本研究的研究對象。

要提高癲癇患兒的生活質(zhì)量，就必須針對影響因素采取必要的措施以減緩智力下降的進(jìn)程:①對發(fā)生癲癇的高危人群進(jìn)行衛(wèi)生宣教，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)治療。②合理使用抗癲癇藥，遵循能單一用藥不聯(lián)合用藥，盡量避免服用對智能有影響的藥物，定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)和血藥濃度。③定期隨訪，早期檢測智力狀況，指導(dǎo)臨床綜合治療，以改善患兒的智力預(yù)后。

［1］ Jokeit H，Schacher M.Neuropsychological aspects of type of epilepsy etiological factors in adults［J］.Epilepsy Behav，2004，5(Supp1):S14-S20.

［2］ 陳光輝.難治性癲癇原因及藥物治療策略.［J］東南國防醫(yī)藥，2003，5(6):469-474.

［3］ 陶愛華，史良玉，時(shí)恒屏，等.復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇的認(rèn)知功能與核磁共振的研究［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008，8(6):468-470.

［4］ Hermann BP，Jones J，Sheth R，et al.Cognitive and magnetic resonance volumetric abnormalities in new-onset pediatric epilepsy［J］.Semin Pediatr Neurol，2007，14(4):173-180.

［5］ Galanopoulou AS，Moshé SL.The epileptic hypothesis:developmentally related arguments based on animal models［J］.Epilepsia，2009，50(Suppl 7):37-42.

［6］ 莫培敏，郭起浩，丁 燈，等.癲癇患者認(rèn)知功能影響因素的研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15(1):41-45.

［7］ Baxendale S，Heaney D，Thompson PJ，et al.Cognitive consequences of childhood-onset temporal lobe epilepsy across the adult life span［J］.Neurology，2010，75(8):705-711.

［8］ Oyegbile TO，Dow C，Jones J，et al.The nature and course of neuropsy－Chological morbidity in chronic temporal lobe epilepsy［J］.Neurology，2004，62(10):1736-1742.

［9］ 武慧麗，趙永青，丁成贊，等.癲癇患者認(rèn)知功能障礙及其影響因素的分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21(3):195-197.

［10］Nolan MA，Redoblado MA，Lah S，et al.Intelligence in childhood epilepsy syndromes［J］.Epilepsy Res，2003，53(1-2):139-150.

［11］Adaehi A，Kanemoto K，Muramatsu R，et al.Intellectual prognosis of status epilepticus in adult epilspsy patients:analysis with Wechsler Adult IntelligenceScale-revised［J］.Epilepsia，2005，46(9):1502-1509.