應(yīng)用顱骨鎖一期整復(fù)顱骨凹陷粉碎性骨折的探討

鄒 青，朱占勝，吳明燦，羅國(guó)才，姚 遠(yuǎn)，楊 勇

(1松滋市人民醫(yī)院，湖北松滋434200;2長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院;3長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

顱骨凹陷粉碎性骨折臨床常見，過(guò)去通常采用的手術(shù)方式是一期去除碎骨片，3～6個(gè)月后行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)。本文收集2006年5月～2010年5月長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院和松滋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用顱骨鎖行一期整復(fù)42例顱骨凹陷粉碎性骨折的病例資料，效果良好，現(xiàn)就手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例中男26例、女16例，年齡4～62歲、平均36.9歲。入院格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)9～12分24例，13～15分18例?；颊吲R床表現(xiàn)為單側(cè)肢體不同程度偏癱4例，失語(yǔ)2例，癲癇發(fā)作6例，腦脊液鼻漏2例，余下表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等癥狀。骨折處有開放性傷口8例。

1.2 輔助檢查 本組手術(shù)前均行頭顱CT檢查，部分行CT3D重建(圖1)，其中單純性凹陷粉碎性顱骨骨折16例，合并硬膜外血腫12例，局限性腦挫裂傷10例，局限性腦挫裂傷合并硬膜下血腫4例。骨折位于眶額部4例，額部16例，顳部8例，頂部6例，頂枕部8例。骨折片為4～9片不等，凹陷范圍3 cm×4 cm～7 cm×12 cm，下陷深度0.8～1.5 cm。

圖1 病例1術(shù)前CT3D重建

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式 傷后6 h內(nèi)手術(shù)8例，7～12 h手術(shù)9例，13～24 h手術(shù)11例，25～72 h手術(shù)8例，4～7 d手術(shù)4例，8～15 d手術(shù)2例。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，根據(jù)傷口及顱骨凹陷情況設(shè)計(jì)手術(shù)皮瓣，常規(guī)選擇游離顱骨瓣進(jìn)行開顱術(shù)。自骨膜層游離皮、肌瓣，小心分離粉碎的骨片與骨膜之間的粘連，盡量保留骨膜。在骨折處用神經(jīng)剝離子緊貼骨折內(nèi)板下分離，用咬骨鉗撬起骨折片。骨折處與正常顱骨邊緣無(wú)間隙的部分病例需在正常顱骨緊貼骨折處鉆孔1～4枚，線鋸鋸開后撬起凹陷骨瓣。對(duì)于跨矢狀竇的骨片應(yīng)在充分暴露手術(shù)野、備血充足的前提下小心取出，以免發(fā)生大出血。骨折片置慶大霉素生理鹽水中保存?zhèn)溆?，如有開放性傷口，徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面反復(fù)用雙氧水及慶大霉素生理鹽水沖洗，骨折片置碘伏浸泡10 min。清除硬膜外血腫，剪開硬腦膜探查，清除硬膜下血腫及局限性腦挫裂傷，觀察腦張力及搏動(dòng)情況，如張力不高，止血，縫合、懸吊硬腦膜時(shí)預(yù)留顱骨鎖底片寬度，兩側(cè)各懸吊硬腦膜一針備用，待顱骨鎖固定后打結(jié)。選取最大的骨折片作骨瓣中心，按骨窗形態(tài)用整合塑形骨折片，骨瓣中心的骨碎片在骨折線交匯處用顱骨鎖固定，如內(nèi)、外板分離、破碎，亦可選用較大的內(nèi)板或外板作為支撐骨片。將已塑形好的顱骨與骨窗邊緣用顱骨鎖固定，固定處骨片上用咬骨鉗垂直咬一約0.5 cm的凹槽，使顱骨鎖固定牢靠。特殊部位用鈦連接片固定，骨孔用骨屑填塞，骨膜復(fù)位。本組應(yīng)用顱骨鎖3～7枚、平均4.2枚。術(shù)后常規(guī)脫水、預(yù)防感染及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，復(fù)查頭顱CT和CT3D重建。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)排異反應(yīng)、皮下積液、切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。手術(shù)后患者復(fù)查頭顱CT3D重建顱骨鎖形態(tài)清晰可見，未發(fā)現(xiàn)明顯的偽影，均顯示骨折固定良好，顱骨內(nèi)、外板平整，基本恢復(fù)顱腔生理弧度和形狀(圖2)。隨訪0.5～2 a，所有病例頭部外形兩側(cè)對(duì)稱，手觸骨瓣不活動(dòng)，無(wú)局部不適感，骨瓣無(wú)膨隆、移位或下陷。攝X線片和CT復(fù)查顯示有纖維骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，僅遺留顱骨鉆孔未閉，無(wú)瓣吸收及壞死現(xiàn)象。骨瓣密度與正常顱骨一致。

圖2 病例1術(shù)后CT3D重建

3 討論

顱骨修補(bǔ)以自身顱骨最好，它既能滿足植入的生理要求，減少人工材料引起的術(shù)后并發(fā)癥等不足，又可恢復(fù)原貌，外觀自然、良好，還可消除因人工材料修補(bǔ)產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后不影響影像學(xué)檢查，且可降低患者的治療費(fèi)用，是顱骨修補(bǔ)的首選材料［1］。近年來(lái)有作者采用EC耳膠、絲線或鋼絲、顱骨固定釘、鈦連接片等固定碎骨片后回復(fù)骨瓣［2～6］。選用絲線或鋼線、鈦板固定手術(shù)過(guò)程繁瑣，很費(fèi)時(shí)，固定也不夠確切。有報(bào)道［7，8］表明顱骨鎖固定操作簡(jiǎn)便，較絲線、鋼線或鈦板固定更為快捷牢固。最近也有作者［9］將顱骨鎖應(yīng)用于開放性顱骨凹陷骨折內(nèi)固定中，效果良好。本組患者治療中均采用顱骨鎖，最大限度固定各個(gè)碎骨片，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。

顱骨鎖為鈦金屬材料，組織相容性好，無(wú)排異性，在治療凹陷粉碎性顱骨骨折中有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①操作相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)、安全;②使用自身顱骨修補(bǔ)，避免排異反應(yīng)，更符合生理，消除患者因人工材料修補(bǔ)產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān);③一期手術(shù)，避免再次行顱骨修補(bǔ)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，尤其適用于小兒，減少顱骨缺損對(duì)小兒身心的影響［1］;④符合顱骨的生理構(gòu)造，能很好恢復(fù)顱骨外形;⑤與傳統(tǒng)的鋼絲(絲線)、鈦連接片固定比較，抗張力更強(qiáng)，并且對(duì)于骨折碎片較多的、骨折程度較重的凹陷骨折，鋼絲、鈦連接片固定較為困難的病例也能達(dá)到固定的作用，有時(shí)利用顱骨外板或內(nèi)板亦可達(dá)到塑形的目的;⑥由于顱骨鎖為鈦金屬材料，不影響X線、CT、MRI檢查。

顱骨鎖在凹陷粉碎性顱骨骨折整復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng):①術(shù)前、術(shù)中判斷顱內(nèi)壓是否適合一期整復(fù)，特別對(duì)于合并有腦挫裂傷、硬膜下血腫的患者，應(yīng)待病情穩(wěn)定，復(fù)查CT血腫無(wú)擴(kuò)大，水腫不顯著，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，術(shù)中清除血腫后腦組織張力不高，才考慮行一期整復(fù)術(shù)，否則只能行去骨瓣減壓術(shù)，以確?；颊叩陌踩１窘M合并有腦挫裂傷患者，挫裂傷均較局限，術(shù)前神志清楚，顱內(nèi)壓增高癥狀不重，4例局限性腦挫裂傷合并硬膜下血腫4例均于受傷4 d后手術(shù)，并且血腫量不超過(guò)10 mL;②對(duì)于開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折的病例，如污染不重，亦可考慮行一期復(fù)位，但應(yīng)徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面反復(fù)用雙氧水及慶大霉素生理鹽水沖洗，骨折片置碘伏浸泡10 min，對(duì)于有腦脊液漏的患者，應(yīng)注意硬腦膜的修復(fù)，術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療，嚴(yán)重污染者盡量不作一期修復(fù)手術(shù)，本組骨折處有開放性傷口8例，腦脊液鼻漏2例，經(jīng)上處理，術(shù)后均無(wú)腦脊液漏和感染發(fā)生;③因顱骨鎖底片有一定的厚度和寬度，放置在骨窗沿時(shí)可使硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離而導(dǎo)致術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生，術(shù)中在骨窗沿選好固定點(diǎn)后(一般選擇對(duì)應(yīng)的骨折交匯處固定點(diǎn)2～4處)，懸吊硬腦膜時(shí)預(yù)留顱骨鎖底片寬度，兩側(cè)各懸吊硬腦膜一針備用，待顱骨鎖固定后打結(jié)，本組均未出現(xiàn)術(shù)后硬膜外血腫;⑤術(shù)中如骨折處與骨窗沿有間隙，可用神經(jīng)剝離子緊貼骨折內(nèi)板下分離，用咬骨鉗撬起骨折片，如骨折處與正常顱骨邊緣無(wú)間隙的部分病例需在正常顱骨緊貼骨折處鉆孔，對(duì)于兒童病例，可先試用骨膜剝離器撬起骨折處，否則只能用線鋸鋸開后撬起凹陷骨瓣，盡量不用咬骨鉗咬除骨窗邊緣，減少顱骨缺損的范圍。

總之，應(yīng)用顱骨鎖一期修復(fù)顱骨粉碎性凹陷性骨折是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，而且避免再次手術(shù)，具有術(shù)后并發(fā)癥少，效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］吳明燦，陳世潔，閔杰，等.自體顱骨瓣帽狀腱膜下埋藏與復(fù)位治療兒童重型顱腦損傷［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1161-1162.

［2］范志泉，何華亨.應(yīng)用醫(yī)用EC膠治療凹陷粉碎性顱骨骨折的體會(huì)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(1):52-53.

［3］任光陽(yáng)，劉同華，王玉玉，等.顱骨固定釘在顱骨粉碎性凹陷骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(7):546-547.

［4］王京，蔣宇鋼，陳宏，等.顱骨固定釘加醫(yī)用膠固定粘合顱骨碎片47例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(50):382-383.

［5］梁?jiǎn)?，魏進(jìn)旺，王經(jīng)韜，等.人工鈦網(wǎng)支架應(yīng)用于顱骨粉碎凹陷骨折整復(fù)成形術(shù)的臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9 (5):524-526.

［6］李樹志，王美香，郭明寶，等.小鈦板在顱骨固定中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(4):384.

［7］W?rner B，Lange M，Herzog A，et al.A new method for surgical repair of impression fractures of the cranial vault and frontal sinus with rivet-like titanium clamps［J］.Neurosurg Rev，2001，24(2-3):83-87.

［8］Estin D，Troffkin N，Heilman CB.Bone flap fixation with titanium clamps:a new technique［J］.Surg Neurol，2000，53(4): 391-394.

［9］李強(qiáng)，張建生，丁永忠，等.顱骨鎖在開放性顱骨凹陷骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):115.