中藥白及凝膠治療肺外結(jié)核及空洞型肺結(jié)核的臨床觀察

康莊 李洪芳 王和 張兆林 金瑩 榮麗萍

肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽性是結(jié)核病的主要傳播途徑。同時伴有支氣管慢性炎癥或支氣管內(nèi)膜結(jié)核，常用藥物治療有時療效欠佳。肺外結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染肺外臟器而引起的臨床結(jié)核病，約占全部患者的10%～30%，雖然無傳染性，但可以給患者造成痛苦和危害，甚至危及生命，也要做到合理治療［1］。空洞型肺結(jié)核及肺外結(jié)核的治療，常規(guī)是內(nèi)科化療結(jié)合外科手術治療，但自20世紀80年代以來，介入放射學迅猛發(fā)展，尤其是介入治療，以其微創(chuàng)、高效、安全的優(yōu)點深受廣大患者及醫(yī)生的青睞，目前我院采用自制白及抗癆凝膠輔助化療藥物治療空洞型肺結(jié)核及肺外結(jié)核，均取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2003至2010年符合選例標準的病例210例。白及組:空洞型肺結(jié)核50例，胸壁結(jié)核10例，頸部淋巴結(jié)核術后不愈32例，肛旁膿腫18例。常規(guī)組:空洞型肺結(jié)核60例，胸壁結(jié)核4例，頸部淋巴結(jié)核術后不愈30例，肛旁膿腫6例。

1.2 白及凝膠的制備 在白及粉(市醫(yī)藥公司有售)中加入不同比例的泛影葡胺及0.9%氯化鈉溶液配制成不同粘度的凝膠體，能在X線下顯影。粘度控制在手推壓力下可通過18 G穿刺針或5F造影導管。采用濕熱滅菌法經(jīng)121℃ ×15 min高溫高壓滅菌后靜置，加入抗癆藥物(INH:18 mg/m l，RFP:24 mg/ml，PZA:40 mg/ml)，制成白及抗癆凝膠。

1.3 選擇標準 經(jīng)胸部CT或纖維支氣管鏡檢查證實為空洞型肺結(jié)核和結(jié)核痰菌陽性，肺外結(jié)核術后病理證實為結(jié)核病。

1.4 治療方法 常規(guī)藥物治療組:初治方案:2 SHRE/10HR復制方案:根據(jù)結(jié)核菌藥敏實驗，選擇敏感藥物。白及凝膠組:常規(guī)以上藥物，加我院自行研制的白及抗癆凝膠，經(jīng)氣道行纖維支氣管鏡空洞介入治療，肺外結(jié)核經(jīng)竇道或膿腫內(nèi)注射及破潰面涂抹治療，每周1次，4次為1療程。

1.5 病情恢復評定標準［2］(1)纖維支氣管鏡下表現(xiàn);(2)胸部CT;(3)病變部位皮膚愈和情況?？斩赐耆А⒕植坎≡钔耆蠟轱@效;空洞變小，局部病灶明顯縮小為有效;無變化為無效。

1.6 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療2個月結(jié)果比較 白及組:空洞型肺結(jié)核愈合80.0%，常規(guī)組33.3%;肺外結(jié)核病灶吸收情況及皮膚切口愈合情況，分別為淋巴結(jié)核術后:白及組100%，常規(guī)組66.7%。肛旁膿腫術后:白及組100%，常規(guī)組66.7%。胸壁結(jié)核:白及組80.0%，常規(guī)組50.0%。2組結(jié)果比較均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1～4。

表1 空洞型肺結(jié)核 例(%)

表2 淋巴結(jié)核術后切口愈合情況 例(%)

表3 肛旁膿腫術后局部皮膚切口愈合情況 例(%)

表4 胸壁結(jié)核病灶吸收情況 例(%)

2.2 治療6個月末結(jié)果比較 空洞型肺結(jié)核空洞愈合情況:白及組92.0%，常規(guī)組66.7%。肺外結(jié)核術后切口及胸壁結(jié)核病灶均完全吸收。

2.3 痰菌轉(zhuǎn)陰情況 空洞型肺結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰情況:1個月后白及組50%常規(guī)組33.3%;2個月后白及組80%常規(guī)組53.3%。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.4 不良反應 纖維支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核，患者出現(xiàn)惡心、嗆咳痛苦較大，不適宜年齡較大及心功能不全者;肺外結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核局部注射及涂抹相對痛苦小，操作簡單、安全。

表5 痰菌陰轉(zhuǎn)率 例(%)

3 討論

3.1 中藥白及為蘭科多年生草本植物，其性苦、甘、澀、微寒，歸肺、肝、胃經(jīng)，功效:收斂止血、消腫生肌。現(xiàn)代藥理研究證實其具有抗炎及止血作用。白及膠是從白及中經(jīng)水提醇沉法得到的一種白色、無味、無定型的水性凝膠，為均勻細膩粘性膠狀物，在常溫時保持凝膠狀，不干涸，不液化，不溶于乙醇、丙酮、乙醚、氯仿等有機溶液。其蒸餾水溶液ph值5.5～6.5，2%膠漿溶液按藥典測定相對密度1.01，粘度9.1 mm2/s(25℃)。白及膠由4分子D-甘露糖和1分子D-葡萄糖聚合而成的葡配甘露聚糖，其平均分子量183 000。曾被廣泛用于肝動脈栓塞治療肝癌及作為代血漿靜脈使用。該藥無毒性，且藥源豐富，制作工藝簡單，使用方便［3］。

3.2 空洞型肺結(jié)核，內(nèi)科治療仍以全身化療為主，療程較長，宜12～18個月，尤其是耐藥結(jié)核病常規(guī)化療空洞難以愈合，其原因是:(1)局部組織反復感染伴纖維增生，空洞周圍血管稀少，局部血運不良，藥物不易滲透。(2)病變部位局部組織缺氧，產(chǎn)生酸性環(huán)境，使藥物通過支氣管肺屏障能力下降。(3)空洞壁覆蓋物中結(jié)核分支桿菌生長繁殖活躍，數(shù)量多，由于藥物不易進入空洞，局部藥物濃度很難達到最低抑菌濃度［4］，造成病灶遷延不愈，(4)全身用藥時間較長，副作用增大，造成肝腎、功能異常，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

局部用藥可增加病變部位藥物濃度，利用白及抗癆凝膠具有的緩釋功能，將其直接注入到空洞或病灶內(nèi)，有效提高了局部藥物治療濃度，對空洞或病灶內(nèi)結(jié)核菌起到直接殺滅的作用，有利于空洞閉合及凈化，加快病變部位愈合，縮短療程;從而降低了全身血藥濃度，減少全身毒副作用，尤其減少對肝、腎臟的損傷及消化道的不良反應，提高患者生活質(zhì)量;可有效的控制傳染源及抑制結(jié)核菌對周圍組織播散，保護健康組織及周圍人群。另外，中藥白及具有收斂止血，消腫生肌，可治療肺結(jié)核咳血及瘡瘍。

3.3 在治療方法上與介入放射學技術結(jié)合，利用纖維支氣管鏡結(jié)合動脈導管系統(tǒng)經(jīng)氣道，將X線下能顯影的抗癆凝膠充滿空洞，達到治療目的。除有利于空洞愈合與凈化外，導管的進入也起到通暢引流支氣管的作用，使干酪樣壞死物及痰液排出，改善其充血、水腫狀態(tài)，促使空洞愈合。

3.4 單純抗癆治療痰菌陰轉(zhuǎn)率及空洞愈合率較低，且易復發(fā)，只有采取多學科合作，采用化療加介入治療，方可取得滿意效果。專家指出，治療一個普通肺結(jié)核患者0.5～1年的時間，費用在四五千左右，而治療耐藥結(jié)核菌患者則需要1～2年，甚至更長時間，費用是前者的幾十倍甚至上百倍，且療效達50%左右。通過介入治療，明顯提高療效，縮短療程，提高治愈率［5］。

3.5 纖維支氣管鏡空洞介入治療適應癥及禁忌癥需掌握，以免影響療效或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。適應癥:目前大多數(shù)學者認為下列空洞型肺結(jié)核可考慮局部注射藥物治療，(1)痰菌持續(xù)陽性的薄壁空洞或肺內(nèi)病灶已穩(wěn)定的。(2)單個纖維空洞型肺結(jié)核，痰菌久治不轉(zhuǎn)陰的。(3)除瘢痕狹窄以外的各型支氣管內(nèi)膜結(jié)核。禁忌癥:(1)肺功能及肝、腎不全者。(2)73歲以上患者。(3)支氣管鏡檢查禁忌者。(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，毀損肺。(5)纖維堅壁型空洞。(6)支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴氣道嚴重狹窄、瘢痕狹窄。

3.6 肺外結(jié)核尤其是淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核，采用強化治療并局部穿刺注射抗癆藥物，大部分體表淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核達到臨床治愈。我院經(jīng)過口服抗癆藥物，輔助經(jīng)竇道局部注射或病灶表面涂抹白及抗癆凝膠觀察包括空洞型肺結(jié)核共110例患者，均采用全身化療配合中藥白及抗癆凝膠聯(lián)合療法，大大提高了臨床治療效果，縮短了療程，較少了患者的痛苦。

總之，將我院自行研制的中藥白及抗癆凝膠經(jīng)氣道肺結(jié)核空洞內(nèi)注射，或是經(jīng)竇道肺外淋巴結(jié)核內(nèi)注射及病灶表面涂抹療法，已成為治療空洞性肺結(jié)及肺外淋巴結(jié)核的新療法，尤其是對耐藥肺結(jié)核的治療，又提供了一現(xiàn)實有效的方法。且中藥白及具有收斂止血，消腫生肌的功效，具有很好的生物粘附性，加用抗癆藥物利福平、異煙肼、吡嗪酰胺制成白及凝膠局部治療，在空洞內(nèi)或局部注射藥物濃度可達450～600倍［6］，在凝膠狀態(tài)下，抗癆藥物緩慢釋放，對耐藥結(jié)核桿菌，能起到很好的殺死或抑制生長的作用。聯(lián)合抗癆藥物全身治療，具有作用快、療效顯著，不良反應小，安全無創(chuàng)等特點，為單一的內(nèi)科藥物治療再添一新的途徑，且在臨床治療過程中未發(fā)現(xiàn)和凝膠有關的任何不良反應出現(xiàn)，值得進一步推廣及驗證。

1 席海峰，席彪，李俊娟，等.肺結(jié)核患者結(jié)核知識宣傳效果分析.河北醫(yī)藥，2011，33:3151-3152.

2 陳志，梁建琴.耐藥空洞肺結(jié)核藥物凝膠局部介入治療臨床觀察.中國防癆雜志，2008，12:529.

3 謝崇義，吳楊，李國忠.白及膠提取工藝的優(yōu)選.安徽醫(yī)藥，2004，8:406-408.

4 陳瓊，邱萬服.支氣管鏡結(jié)核、纖維支氣管鏡表現(xiàn)與臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7:27-28.

5 邢玉會.介入治療在耐藥結(jié)核菌治療中的應用.中國實用醫(yī)藥，2010，11:112-113.

6 慈家俊，王斌.纖維支氣管鏡介入抗癆凝膠治療難治性空洞性肺結(jié)核100例觀察.黑龍江藥業(yè)，2004，27:97.