德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示

■翁玉虎

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以立法形式通過(guò)強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由該人群的每一成員公平分擔(dān)，對(duì)由于疾病引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為目的存在的險(xiǎn)種 （趙曼，2005）。德國(guó)是世界上最早實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展與改革，其經(jīng)驗(yàn)已相對(duì)成熟，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，有重要的借鑒意義。

一、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概況

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大體系共同構(gòu)成，其中前者為主，后者為輔，前者涵蓋的范圍非常廣泛，包括預(yù)防、醫(yī)療、藥品、康復(fù)等。除了公務(wù)員和自由職業(yè)者等人群外，凡是收入低于法定界限（2011年為年收入49500歐元）的德國(guó)公民必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有收入來(lái)源的家屬可以免費(fèi)共同保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為15.5%，由雇主和雇員各承擔(dān)7.3%和8.2%，患者不論繳費(fèi)多少都可享受同等的醫(yī)療待遇。后者提供的醫(yī)療服務(wù)要比前者更為全面，繳費(fèi)比例由私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。德國(guó)公民可以根據(jù)自己的收入和偏好，選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。目前，德國(guó)擁有法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司600余家，覆蓋德國(guó)人口的近90%，加上覆蓋德國(guó)人口9%的私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，99%的德國(guó)公民基本上都能享受到醫(yī)療保障。

（二）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要改革法案

19世紀(jì)80年代，俾斯麥當(dāng)政下的德國(guó)政府相繼頒布了 《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》、《意外災(zāi)難保險(xiǎn)法》、《老年與殘疾保障法》，標(biāo)志著德國(guó)社會(huì)保障制度的誕生。20世紀(jì)70年代以來(lái)，特別是90年代東西德統(tǒng)一之后，為了解決參保人數(shù)的大幅增加、保險(xiǎn)費(fèi)入不敷出的矛盾，德國(guó)政府相繼出臺(tái)了一系列法案進(jìn)行改革并取得了一定成效，見(jiàn)表1。

將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)展到全部人口；成立法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)；統(tǒng)一保費(fèi)，建立聯(lián)邦健康基金；制定風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃；規(guī)定法定和私人保險(xiǎn)公司必須提供面向所有參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同，改革醫(yī)生薪酬模式。

（三）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)

1、政府主導(dǎo)，法律規(guī)范。德國(guó)作為強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)模式的代表，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)上發(fā)揮主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是政府利用法律強(qiáng)制有參保義務(wù)的人參保，并出資幫助無(wú)力參保的特殊群體（如大學(xué)生、殘疾人、失業(yè)者等）參保；二是政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取自主管理，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的模式，雖然不參與其具體事務(wù)，但是始終堅(jiān)持以法律為依據(jù)解決醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。表1可以反映出德國(guó)政府針對(duì)不同時(shí)期不同問(wèn)題，不斷地制定相應(yīng)的法律法規(guī)，并且監(jiān)督執(zhí)法，完善其醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2、覆蓋范圍廣，較好的公平性。首先，在德國(guó)參保人不論繳費(fèi)多少，都有享受同等醫(yī)療待遇的權(quán)力，對(duì)于沒(méi)有工作的參保人家屬和子女，不必繳納額外的保險(xiǎn)費(fèi)就可以自動(dòng)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍；其次，德國(guó)的診所、醫(yī)院、設(shè)備等資源分布合理，城鄉(xiāng)之間差距不大，參保人就近就可享受到同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；而且德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍非常廣泛，預(yù)防、診斷、康復(fù)幾乎全程覆蓋，較好地體現(xiàn)了其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

表1 1992—2007年德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要法案（徐寧，湯小賓，2011）

3、醫(yī)藥分開。德國(guó)作為最早實(shí)行醫(yī)藥分開制度的國(guó)家之一，其中84%的藥品通過(guò)藥店銷售，其中70%為處方藥和可報(bào)銷的非處方藥，14%為不能報(bào)銷的非處方藥；16%的藥品由超市銷售，醫(yī)院可以銷售的藥品就微乎其微了，這就避免了醫(yī)生亂開大處方，從源頭上切斷了以藥養(yǎng)醫(yī)。

4、競(jìng)爭(zhēng)原則和自由選擇權(quán)。在德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是自主經(jīng)營(yíng)和自負(fù)盈虧的，參保人可以自由選擇，這就加速刺激了參保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，提高了服務(wù)水平，也使醫(yī)療保險(xiǎn)資源的利用更為合理。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題

（一）政府定位不明確

政府定位不明確主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是由于我國(guó)醫(yī)療監(jiān)管體系不健全，政府的醫(yī)療監(jiān)管部門與公立醫(yī)院關(guān)系過(guò)于密切，導(dǎo)致其沒(méi)有盡到監(jiān)管和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的責(zé)任；二是政府擁有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包括人事、財(cái)務(wù)、基建等一系列權(quán)利，直接干預(yù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部正常的運(yùn)營(yíng)和管理；三是在政府控制大部分醫(yī)療資源的情況下，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持保護(hù)態(tài)度，變相阻礙了其他所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的運(yùn)行效率（胡宏偉,鄧大松，2008）。

（二）法律體系不健全

不僅僅是德國(guó)，很多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是先立法后付諸實(shí)踐。我國(guó)雖然在2011年7月1日實(shí)行了 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，但是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定并不詳細(xì)，三種醫(yī)保模式（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合）也沒(méi)有上升到法律的層次，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律體系很不健全。

（三）政府衛(wèi)生費(fèi)用支出低，城鄉(xiāng)投入差別大

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2010》的統(tǒng)計(jì)顯示，2007年德國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的10.4%，我國(guó)只有4.5%，政府衛(wèi)生費(fèi)用上我國(guó)的支出也一直不高，2009也只有27.2%，德國(guó)在2007年的時(shí)候就已經(jīng)達(dá)到76.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)同期水平，政府衛(wèi)生費(fèi)用支出低也直接導(dǎo)致了老百姓看病貴的問(wèn)題。而從2001年到2005年，政府衛(wèi)生支出在城鄉(xiāng)之間嚴(yán)重不均，從2006年開始，由于政府對(duì)于農(nóng)村的衛(wèi)生投入加大，城鄉(xiāng)比開始由2006年的3.1下降到2008年的2.4。

（四）基層醫(yī)療資源缺失

德國(guó)醫(yī)療資源分布合理，患者可以就近就醫(yī)。根據(jù) 《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011》的資料顯示，從 2009-2010年，我國(guó)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)院就診量的增長(zhǎng)明顯高于一、二級(jí)醫(yī)院，跟目前基層醫(yī)療資源不足、所能提供的醫(yī)療項(xiàng)目有限有關(guān)，而基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平也阻礙了患者順利選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

三、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

（一）明確政府的責(zé)任

第一，由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域負(fù)有不可推卸的責(zé)任，因而必須擔(dān)當(dāng)主導(dǎo)責(zé)任，以確?；踞t(yī)療保障的公益性；第二，強(qiáng)化政府在規(guī)劃、管理、監(jiān)督等環(huán)節(jié)的政府職能；第三，充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，在參保方式和就醫(yī)方式等方面給予自由選擇權(quán)（胡宏偉,鄧大松，2008）；最后，政府還需要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療的特殊性，正確處理好其與市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的關(guān)系。

（二）加緊制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律

政府應(yīng)盡快出臺(tái)專門有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，界定公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)的管理有法可依，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。

（三）加大財(cái)政投入，逐步減小城鄉(xiāng)差別

首先，我國(guó)應(yīng)加大財(cái)政對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入；其次，政府可以通過(guò)財(cái)政預(yù)算補(bǔ)貼城鄉(xiāng)民眾參加公立的醫(yī)療保障體系，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋（顧昕，2010）；最后，政府應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的支出，改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，作為一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，應(yīng)首先確保滿足所有人的基本健康需要。

（四）控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)

目前來(lái)說(shuō)，雖然以藥養(yǎng)醫(yī)改革是個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過(guò)程，但是筆者認(rèn)為可以將醫(yī)生的基本工資按職稱標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，其績(jī)效工資按工作時(shí)長(zhǎng)和接診病人數(shù)量計(jì)算；而醫(yī)院藥房可以進(jìn)行公司化經(jīng)營(yíng)，直接從藥廠招標(biāo)，在藥品包裝上注明建議零售價(jià)，從而切斷中間經(jīng)銷商的利益，這樣既可以降低醫(yī)藥費(fèi)，又可以控制過(guò)度診療，即使提高掛號(hào)費(fèi)用，受益者還是老百姓。

（五）加快社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)，重視培養(yǎng)基層醫(yī)療人才

在基層衛(wèi)生建設(shè)上，政府可以采取以下兩點(diǎn)措施：

第一，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用；第二，鼓勵(lì)患者選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以適當(dāng)給予患者基層就醫(yī)的優(yōu)惠政策，緩解大醫(yī)院的壓力?！?/p>