腦梗死患者顱內(nèi)外動脈狹窄的分布及影響因素研究

季魯玉

腦血管病是由各種病因腦部供血的血管發(fā)生病變所致的一種腦神經(jīng)性疾病。主要包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病。其缺血性腦血管病的發(fā)病率占腦卒中的83%［1］。但在血管壁病變中，以高血壓動脈硬化所致血管損害最為常見。目前對于顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷方法，主要有經(jīng)頸動脈超聲、顱多普勒超聲、CT血管造影 (CTA)、數(shù)字減影顱內(nèi)外動脈造影(DSA)、磁共振血管造影 (MRA)等，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，DSA以其良好的直觀性和空間分辨率成為診斷這些疾病的金標準?；仡櫸以簩?60例行DSA檢查的急性腦梗死患者顱內(nèi)外動脈狹窄部位、發(fā)生率、程度及其與糖尿病、高血壓的關系，以期能為腦血管病的預防及治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年4月—2011年12月在內(nèi)科住院的160例腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點》的診斷標準［2］，其中腦梗死94例，短暫性腦缺血發(fā)作66例，男118例，女42例，年齡為43～76，平均 (63.2±9.1)歲。并由顱腦CT和或MRI檢查證實，排除腦出血。按照是否有高血壓，分為高血壓組和對照組，其中高血壓組127例 (1級6例、2級19例、3級102例)，對照組33例;其中高血脂60例，合并糖尿病55例。單純性顱內(nèi)血管狹窄61例，單純顱內(nèi)外血管狹窄42例，顱內(nèi)合并顱外狹窄74例。

1.2 DSA檢查 除頭部CT檢查外，所有病例均行兩側頸總動脈及椎動脈開口造影，并給予主動脈弓以及全腦血管造影檢查，頸內(nèi)動脈及椎基底動脈造影。根據(jù)Kashihare等［3］的觀點。依據(jù)影像學檢查結果，將血管狹窄程度分輕度 (＜50%)、中度 (50% ～69%)、重度 (≥70%)，閉塞 (99%以上);狹窄率等于最大狹窄直徑/狹窄遠端正常動脈直徑，計算由軟件直接完成。

1.3 影響因素收集

1.3.1 生化指標 三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)、載脂蛋白A1(apoA1)、C反應蛋白 (CRP)、纖維蛋白原(FIB)。

1.3.2 自行設計問卷收集影響因素指標，包括性別、年齡、長期吸煙史 (≥10支/d×5年)、長期飲酒史 (白酒≥2兩/d×5年)、高血壓史。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管狹窄病變情況比較見表1。

2.2 腦動脈狹窄的發(fā)生率和分布160例患者中發(fā)現(xiàn)動脈狹窄共131例168條，高血壓組108例126條，對照組21例42條。其中頸內(nèi)動脈47條，頸總動脈18條，鎖骨下動脈4條，頸外動脈1條，大腦前動脈3條，大腦中動脈26條，椎動脈37條，大腦后動脈5條，基底動脈1條 (見表2)。

2.3 狹窄程度與年齡、糖尿病、高血脂、性別有明顯關系，與年齡有密切關系，＞60歲者中，重度狹窄明顯高于＜60歲者 (P＜0.05)。

表1 兩組血管狹窄病變比較Table 1 Comparison of vascular stenosis between two groups

表2 高血壓程度與狹窄分布的關系Table 2 Relationship of hypertension and narrow distribution

3 討論

目前，隨著生活習性的不斷變化，而心腦血管病的發(fā)病率也隨之提高，占全部腦梗死患者的10%左右，國內(nèi)北京神經(jīng)病學學術沙龍指南以及關報道，其重要危險因素作為高血壓已經(jīng)越來越引起人們的重視。本文對我院的腦梗死患進行影像學MRI、MRA以及灌注加以成像，發(fā)現(xiàn)梗死的數(shù)量明顯高于10%，本研究的統(tǒng)計可達20%～30%，在我院160例中動脈狹窄有131例，高達80.0%，合并高血壓患者狹窄發(fā)生率為108/131(84.7%)，而非局限于單一部分。高血壓對于腦血管的影響與無高血壓組比較，兩者存在明顯差異，不過高血壓的嚴重程度與血管狹窄程度則無明顯相關。根據(jù)病因和發(fā)病機制包括以下幾個方面:(1)大動脈狹窄或閉塞后會造成狹窄遠端動脈壓力降低，心臟病可引起的血流動力學障礙［4］;如心臟手術，失血性休克，嚴重的心率失常以及心臟驟停等;(2)顱內(nèi)、外血管高度狹窄和閉塞;如頸內(nèi)動脈主干閉塞，大腦中動脈主干閉塞以及椎基底動脈高度狹窄或閉塞導致前循環(huán)障礙時。(3)頸動脈灌注壓力下降，導致分水嶺區(qū)供血不足，形成周邊血管低灌注性梗死。盡管顱內(nèi)外動脈狹窄的病因不甚明確，但DSA是評價顱人外大血管的狹窄病變的“金標準”，能準確顯示動脈狹窄的部位及顱人血管各級分支和側支循環(huán)的流動情況。鄭玲等［5］對1000例華人患者進行DSA研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)為腦梗死的患者，無論是頸動脈系統(tǒng)還是椎-基底動脈系統(tǒng)，顱內(nèi)病變均明顯多于顱外病變。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄為37%，顱外動脈則為25%［6］。此歷篩選存在顱腦動脈硬化性狹窄的缺血性腦血管病患者，對其預后評估、發(fā)現(xiàn)還是有好處的。結果表明，在1年內(nèi)再發(fā)腦血管病的死亡率高達32.8%。Wong等［7］對66例急性腦梗死患者采用TCD檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)，外動脈狹窄及閉塞的比例分別為33.0%和6.0%?？赡苁怯捎陲B內(nèi)動脈閉塞或重度狹窄時，不易形成充足、有效的側支循環(huán)，而顱外動脈則相反。本文結果還顯示，60歲以上高血壓患者狹窄發(fā)生率明顯大于60歲以下，這與付琳琳等［4］研究一致。因此我們治療時在一定程度上改善顱內(nèi)動脈狹窄缺血性腦血管病的預后還是有必要的。但有關研究表明無論采用內(nèi)科保守治療還是外科手術治療其預后效果仍然較差。

3.1 年齡因素 隨著年齡的增長，顱外動脈狹窄的發(fā)生率相應升高，不同年齡患腦動脈狹窄的空間分布也不一樣，尤其在老年組最明顯。這與國內(nèi)外多項研究結果一致［7］。

3.2 高血糖可引起微血管彌漫或局限性基底膜增厚，進而阻塞管腔［8］，單因素分析顱內(nèi)合并顱外段狹窄組糖尿病，因此糖尿病是導致顱內(nèi)合并顱外段血管狹窄重要危險因素。

3.3 提倡戒煙酒 煙油可刺激交感神經(jīng)使血管收縮、血壓升高，從而減少腦血流量，提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁損傷，促發(fā)ICVD。實檢證明長期慢性飲酒或酒精中毒可引起高血壓動脈硬化，可引起血小板功能和活性異常。

綜上，各種危險因素大多是可以預防和治療的，應該指出的是危險因素對機體的影響不是單一的。高血壓是急性腦梗死患者的重要的高危因素，腦梗死發(fā)病率高、殘廢率高、死亡率高、復發(fā)率高，給社會、家庭和個人帶來沉重的負擔。DSA檢查作為腦血管檢查的金標準，在腦動脈狹窄診治上有十分重要的價值?？傊ｋU因素越多，發(fā)病率將增加。故針對危險因素應早治療、早預防，同時應向人們加強對危險因素的防治教育，防患于未然。

1 Haim M，Tamma D，Boyko V，et al.Soluble intercelu lar adlheaion molecule-l and long-temmisk of acate coromary heart disease ［J］.J Am，collcardiol，2002，39(7):1133-1138.

2 中華神經(jīng)科學會中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:370-380.

3 Kashihars M，Mastsumcto K.Acute eapular infazction，Location of the lesioes and the elinical fetuers［J］.Neurorediolgy，1986，36(3):373-377.

4 付琳琳，石靜萍，楊杰.缺血性腦血管病患者腦大動脈狹窄的分布及相關危險因素的研究［J］.南京醫(yī)科大學學報 (自然科學版)，2007，27(8):867-904.

5 鄭玲，徐格林，盧光明，等.頸動脈狹窄對輕度認知功能損害患者轉變?yōu)榘V呆的影響〔J〕.中國腦血管病雜志，2007，4(1):22-25.

6 黃文清.神經(jīng)腫瘤病理［M］.2版.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2001:41-43;107-112.

7 Wong KS，Li H，Lain WW，et al.Prosression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with turther vascular events after stroke ［J］.Stroke，2002，33(2):532-536.

8 林航，林敏.老年高血壓患者頸動脈顱外段硬化與無癥狀性腦梗死 ［J］.高血壓雜志，2006，14(6):439-441.