立體定向活檢手術(shù)聯(lián)合MR波譜診斷顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤1例

祝子峰，杜 超，張磊超，田 宇，呂忠文

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1.神經(jīng)外二科；2.病理科；3.放射線科，吉林 長春 130033）

1 病例報(bào)告

患者 男，64歲。因頭痛20日入院。頭部MRI平掃及增強(qiáng)片示：左側(cè)額葉、右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)可見類圓形長、等T1，長、等T2混雜異常信號，邊界不清，周圍可見片狀水腫信號。增強(qiáng)掃描各病灶均見不均勻強(qiáng)化及邊緣環(huán)形強(qiáng)化，左側(cè)額葉可見片狀T1WI無強(qiáng)化低信號帶，右側(cè)側(cè)腦室后角受壓（圖1）。頭部磁共振波譜成像示：左側(cè)額葉T2高信號病灶N－乙酰天門冬氨酸（NAA）峰值明顯降低，膽堿（Cho）峰值升高，Cho／NAA 增高，NAA／Cr比值下降，并且病灶中心與周邊比較Cho水平較高（圖2）。立體定向手術(shù)操作：安裝日本駒井式立體定向儀，CT引導(dǎo)下取得三維坐標(biāo)系中病灶圖像，與MRI圖像融合。應(yīng)用立體定向“四點(diǎn)一線手算法”［1］，取得一次貫穿入顱點(diǎn)，病灶2側(cè)周邊端點(diǎn)和病灶中心，共4個(gè)點(diǎn)的三維長軸，確定立體定向手術(shù)穿刺路徑。單孔鉆顱手術(shù)。深入靶點(diǎn)取得病變組織。術(shù)后CT復(fù)查證實(shí)取材位置準(zhǔn)確（圖3）。術(shù)后病理學(xué)檢查采用石蠟包埋病理切片法檢查。病理檢查結(jié)果為：星形細(xì)胞瘤Ⅰ－Ⅱ級（圖4）。

圖1 頭部MRI影像

圖2 MR波譜影像

圖3 術(shù)后復(fù)查CT平掃

2 討論

關(guān)于影響立體定向活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，Kongkham PN等［2］認(rèn)為病變的位置和病變的性質(zhì)對預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，高惡性程度的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤容易出血。Field等［3］報(bào)道松果體區(qū)的活檢增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在國內(nèi)，田宇等［4］報(bào)道3例星形細(xì)胞瘤Ⅲ、Ⅳ級患者，在立體定向活檢手術(shù)中曾有少量出血，考慮出血原因與高惡性程度膠質(zhì)瘤組織質(zhì)地軟、血運(yùn)豐富有關(guān)。

氫質(zhì)子 MR波譜（proton MR spectroscopy，1H－MRS）是唯一無創(chuàng)性研究在體器官、組織代謝、生化改變及化合物定量分析的方法，在腦膠質(zhì)瘤的應(yīng)用主要為腫瘤分級、鑒別診斷，提供術(shù)前參考信息，對指導(dǎo)立體定向活檢取材、降低活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

MR波譜在腫瘤與非腫瘤性病變鑒別中的應(yīng)用：既往MRS定量分析的結(jié)果顯示，非腫瘤性病變?nèi)缑撍枨什?、腦炎癥性病變、多發(fā)性硬化等，Cho降低或輕度增高；而腫瘤病變的Cho／Cr和Cho／NAA比值隨惡性程度的增高而增高，以此判別腫瘤病變和非腫瘤性病變［5］。

前人研究結(jié)果顯示：膠質(zhì)瘤組織會(huì)對神經(jīng)元進(jìn)行破壞和侵蝕，因而會(huì)導(dǎo)致NAA降低；神經(jīng)元被破壞后胞膜合成和細(xì)胞的修復(fù)增生增強(qiáng)，故Cho會(huì)升高；膠質(zhì)瘤的惡性程度不同，各波峰改變的程度也不同，隨著腫瘤惡性程度的增高，NAA顯著下降，Cho明顯增高。對膠質(zhì)瘤行MRS檢查可以幫助鑒別低級別和高級別腫瘤組織，在高級別膠質(zhì)瘤中Cho／Cr和Cho／NAA比值較低級別膠質(zhì)瘤高，而NAA／Cr比值在高級別膠質(zhì)瘤中要低于低級別膠質(zhì)瘤［6，7］。雖然目前尚無明確根據(jù)腫瘤組織中Cho、Cr、NAA等代謝物峰值及Cho／Cr，Cho／NAA峰值比，獲得腫瘤的MRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但研究顯示［8］，高級別膠質(zhì)瘤Cho／NAA的比值通常在4以上，而Ⅰ級和Ⅱ級膠質(zhì)瘤通常在2－4之間；選取 NAA／Cho比值為0.265作為臨界值時(shí)，可以獲得較高的診斷特異性和敏感性，高級別膠質(zhì)瘤的 NAA／Cho多小于0.265［9］。

本例患者左側(cè)額葉病灶1 H－MRS分析（TE：144ms），病灶中心t Cho：192096，NAA：99200，Cho／Cr：3.158，Cho／NAA：1.94，NAA／Cr：1.63 NAA／Cho 0.52。首先 Cho峰值增高，Cho／Cr和Cho／NAA比值增高，符合腫瘤性病變波形。此外，Cho／NAA的比值為1.94，NAA／Cho＝0.52﹥0.265，綜合考慮低級別膠質(zhì)瘤可能性大。術(shù)后復(fù)查頭部CT片無出血并發(fā)癥發(fā)生，取材位置準(zhǔn)確。病理學(xué)診斷明確。

MRS對顱內(nèi)占位性病變的鑒別診斷，及腫瘤病變的分級有指導(dǎo)作用，為立體定向活檢術(shù)前提供重要信息，可預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提高活檢陽性率、降低并發(fā)癥。

圖4 病理檢查石蠟切片HE染色（×400）

［1］田 宇，艾天貽，趙興利，等.立體定向手術(shù)中確定三維長軸和入顱點(diǎn)的方法—四點(diǎn)一線手算法［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2007，20（1）：48.

［2］Kongkham PN，Knifed E，Tamber MS，et al.Complications in 622 cases of frame－based stereotactic biopsy，a decreasing procedure［J］.Can J Neurol Sci，2008，35（1）：79.

［3］Field M，Witham TF，F(xiàn)lickinger JC，et al.Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy［J］.J Neurosurg，2001，94（4）：545.

［4］田 宇，楊 華，劉德華，等.應(yīng)用“四點(diǎn)一線手算法”立體定向活檢診斷顱內(nèi)復(fù)雜占位病變［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009，22（4）：218.

［5］黃敏華，盧旺盛，鄭奎宏.質(zhì)子磁共振波譜對顱內(nèi)占位性病變的診斷作用［J］.醫(yī)療裝備，2009，（06）：13.

［6］Zeng Q，Liu H，Zhang K，et al.Noninvasive evaluation of cerebral glioma grade by using multivoxel 3D proton MR spectroscopy［J］.Magn Reson Imaging，2011，29（1）：25.

［7］Liu ZL，Zhou Q，Zeng QS，et al.Noninvasive Evaluation of Cerebral Glioma Grade by Using Diffusion－weighted Imaging－guided Single－voxel Proton Magnetic Resonance Spectroscopy［J］.J Int Med Res，2012，40（1）：76.

［8］Jung JA，Coakley FV，Vigneron DB，et al.Prostate depiction at endorectal MR spectroscopic imaging ：investigation of a standardized evaluation system［J］.Radiology，2004，233（3）：701.

［9］Zou QG，Xu HB，Liu F，et al.In the assessment of supratentorial glioma grade：the combined role of multivoxel proton MR spectroscopy and diffusion tensor imaging［J］.Clin Radiol，2011，66（10）：953.