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      可調(diào)壓式分流管治療腦積水的護理進展

      2012-02-10 05:26:45
      天津護理 2012年5期
      關(guān)鍵詞:分流管調(diào)壓腦積水

      鄭 楠

      (天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津 300050)

      腦積水是神經(jīng)外科常見病癥,其較理想且有效的治療方式為側(cè)腦室—腹腔分流手術(shù)(ventriculo-peritoneal,V-P分流術(shù)),但由于以往它的壓力不可調(diào)節(jié),容易導致腦脊液的過度分流或分流不足等并發(fā)癥的發(fā)生。可調(diào)壓分流管能夠根據(jù)術(shù)后影像學變化、病情變化調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力,避免了因分流過度或不足而再次手術(shù)。它可以在術(shù)后無創(chuàng)隨時調(diào)節(jié)分流閥門閾值,避免需要再次手術(shù)更換閥門的弊端[1]。

      1 腦積水的治療進展

      1.1 腦積水的定義、診斷標準和分類 腦脊液在其顱腔內(nèi)的循環(huán)通路上蓄積統(tǒng)稱為腦積水[2]。依據(jù)頭顱CT掃描,腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(額角指數(shù))大于0.3;腦室系統(tǒng)對稱性擴大,沒有明顯的腦萎縮[3]。腦積水通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水;按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力腦積水[1]。

      1.2 分流管的選擇 一般均采用美國生產(chǎn)的18級可調(diào)壓式分流管,具有抗虹吸及抗感染的功能,可減少傳統(tǒng)的固定壓力分流管帶來的并發(fā)癥[4],其壓力范圍 30~200 mmH2O,步進 10 mmH2O。 術(shù)中腦室穿刺成功后,立即測量腦脊液壓力,以低于10~20 mmH2O設定調(diào)壓閥開放壓力值[5]??筛鶕?jù)特定磁場編碼改變閥門壓力的調(diào)壓器對分流管閥門術(shù)后進行壓力調(diào)節(jié)。

      1.3 手術(shù)方式 術(shù)前先行腰穿無顱內(nèi)感染,在全麻下行右側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)[1],分流管腦室端以側(cè)腦室右額角為穿刺點,腹腔段經(jīng)乳突后、頸部皮膚下至腹直肌旁切口植入腹腔,之所以選擇右額角穿刺,是因為右額葉相對為腦功能亞區(qū),因誤傷所致腦功能受損、腦及腦室內(nèi)出血的可能性?。?]。將閥門置于耳后2~3 cm處,便于術(shù)后調(diào)壓。術(shù)中測量顱內(nèi)壓并根據(jù)分流管末端滴速重新調(diào)整閥門壓力[5]。術(shù)后給予三代頭孢類抗菌素7天以上[6]。

      1.4 術(shù)后調(diào)壓 術(shù)后復查CT腦室大小及臨床表現(xiàn)作為調(diào)節(jié)開放壓力的依據(jù)。每次壓力調(diào)整以10 mmH2O為宜,不應超過20 mmH2O,最終壓力一般在術(shù)后3個月內(nèi)確定[5]。

      2 護理

      2.1 術(shù)前護理

      2.1.1 心理護理 腦積水患者病程長,并伴有記憶力減退,小便失禁,行走不穩(wěn)或有偏癱、視力下降等癥狀,形成嚴重的心理障礙,對手術(shù)普遍存在恐懼心理,擔心手術(shù)的治療效果[7];還有兒童腦積水患者其分流管由頸、胸到腹部長期放在患者體內(nèi),患者家屬往往擔心影響孩子的智力發(fā)展及今后的運動和生活。耐心地對患者做好心理疏導,多與患者及家屬溝通,耐心解釋,讓患者了解手術(shù)的方法、優(yōu)點和效果,講解術(shù)前各項準備的目的和必要性,簡要介紹手術(shù)過程及術(shù)后護理措施,介紹同種手術(shù)成功的病例,使患者消除恐懼,樹立信心,以積極地心態(tài)配合手術(shù)治療。

      2.1.2 加強基礎護理 腦積水的患者多有頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、意識障礙及大小便失禁等,故應加強基礎護理,確保患者安全[8]。

      2.1.3 飲食護理 根據(jù)患者身體狀況給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,或遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療,以增強機體的抵抗力,糾正電解質(zhì)紊亂,提高對手術(shù)的耐受力[8]。

      2.1.4 術(shù)前準備 術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸片、以了解全身各臟器的功能,腦CT和MRI檢查了解腦室擴大的程度,判斷腦積水的原因。腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓作為選擇不同規(guī)格分流管的標準。術(shù)前1天按開顱常規(guī)剃頭,徹底清洗頭部,備皮范圍包括頭部、頸部、胸部及腹部的皮膚,并注意臍部的清潔,配合醫(yī)生做好頭皮切口,分流管皮下隧道的皮膚標記。術(shù)前8~10 h禁食、禁水,做抗生素皮試,夜間保證良好睡眠,術(shù)前注射鎮(zhèn)靜藥物[9]。

      2.2 術(shù)后護理

      2.2.1 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護,嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及四肢活動情況。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、視力障礙、共濟失調(diào)、煩躁不安癲癇的發(fā)作等癥狀,伴有血壓升高、脈搏、呼吸變慢應立即報告醫(yī)生,隨時做好搶救的準備,防止腦 疝 發(fā) 生[9]。

      2.2.2 臥位 術(shù)后6 h去枕平臥,頭勿抬高,且避免頭部劇烈活動以免引起腦脊液引流過度造成低顱壓。等患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)后一般在術(shù)后3天給予抬高床頭15°~30°以利于引流。術(shù)后5天可坐起。在翻身或更換體位時需有兩人合作,避免頭部劇烈運動,防止對分流管產(chǎn)生牽拉作用,腹腔端自泵頭處脫離或斷裂,出現(xiàn)皮下積液,導致手術(shù)失?。?0]。

      2.2.3 呼吸道的護理 麻醉未清醒時,將頭偏向一側(cè),避免誤吸,防止肺部感染。及時清除呼吸道分泌物并保持通暢,給予叩背排痰,以利肺和支氣管的痰液松動排出,可給與霧化吸入,起到稀釋痰液,減輕呼吸道水腫的目的[10]。

      2.2.4 飲食護理 術(shù)后有排氣即可先進易消化的流質(zhì)飲食,術(shù)后2~3天再過渡到半流質(zhì)飲食,無不適進普通飲食。可給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食,宜少量多餐。進食后勿立即翻身或搬動,以免引起嘔吐和誤吸,對于嘔吐頻繁,營養(yǎng)狀況較差的患者,可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng),以適應體力消耗,促進傷口愈合,防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

      2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

      2.2.5.1 感染 感染是腦室-腹腔分流術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[9]。頭部切口感染可引起腦室炎、腦膜炎,腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫,而出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張,并伴有壓痛等癥狀[7]。嚴格遵守無菌原則,保持病房空氣新鮮和床單位的干凈,盡量減少探視。腦室-腹腔分流術(shù)切口多,皮下隧道長[11],術(shù)后患者頭下置無菌治療巾,嚴密觀察傷口周圍有無滲血、滲液及潰瘍,發(fā)現(xiàn)傷口污染及時通知醫(yī)生給予換藥。術(shù)后定時監(jiān)測體溫,嚴格遵醫(yī)囑按時準確的使用抗生素[9]。

      2.2.5.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術(shù)失敗最常見的原因,分為腦室端堵塞和腹腔端堵塞。McGirt[12]研究認為過度的分流可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡叢等塌陷,從而進入分流管引起腦室端的堵塞;腹腔端的堵塞是由于腹腔管扭曲、管端開口被大網(wǎng)膜包裹或形成假性囊腫[7]。術(shù)后應嚴密觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視、視乳頭水腫等顱高壓的癥狀,經(jīng)按壓分流管閥門后癥狀未消失,應警惕分流管堵塞,要及時報告醫(yī)生,協(xié)助進行處理。指導患者定時更換體位,使分流管隨腸蠕動自由伸直,防止折管堵塞[11]。

      2.2.5.3 分流異常 指分流過度或不足,分流過度與腦脊液虹吸作用過強有關(guān),可出現(xiàn)硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜外血腫、低顱壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐,嗜睡,應囑患者臥床休息,逐步抬高頭位,輕者慢慢適應可好轉(zhuǎn),重者需重新上調(diào)開放壓力值。分流不足時表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)、反應遲鈍、智力減退、小便失禁,影像學檢查腦室無明顯縮小,需重新下調(diào)開放壓力值[10]。若是使用不可調(diào)壓式分流管如出現(xiàn)上述問題則需要重新置管,所以分流不足或過度時的護理觀察顯得尤為重要。

      2.2.5.4 腹部并發(fā)癥 由于腦脊液成分與腹腔液成分不盡相同,加上分流管本身的刺激作用,術(shù)后1周內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的腹部癥狀和胃腸道不適,如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降等,一般不需特別處理,1周左右可自行緩解。嚴密觀察腹部情況,了解引流管在腹腔的位置,鼓勵其早期下床活動,肛門排氣后再進食,這樣可以減輕消化道癥狀,避免嚴重腸道并發(fā)癥發(fā)生[7]。

      3 出院指導

      由于患者終生帶管,出院指導尤為重要。加強患者自我保護意識,活動不可用力過猛,避免暴力撞擊分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域,避免因過度轉(zhuǎn)頭等動作,扭曲、拉斷分流管。若出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、切口紅腫熱痛,導管脫出等現(xiàn)象[13],按時服藥,防治癲癇發(fā)作。

      植入Codman可調(diào)壓分流管治療腦積水是一種安全有效的治療方法,具有痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復快、術(shù)后調(diào)壓操作簡便等優(yōu)點??稍谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后調(diào)整閥門壓力,緩解腦積水癥狀,分流效果優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓式分流管[14]。術(shù)前嚴格實施手術(shù)區(qū)域皮膚準備,術(shù)后加強病情觀察,重視并發(fā)癥護理,采取有效措施避免分流管堵塞并減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

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