肱骨近端骨折手術(shù)治療臨床效果觀察

李存佳，林志國(guó)，呂 波，肖 俊，姜晉生，劉 濤，陳 鵬，謝曉川

(1.四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

對(duì)于肱骨近端骨折的治療，尤其是Neer三、四部分骨折，非手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)固定時(shí)間長(zhǎng)，功能評(píng)分及解剖復(fù)位差。而無論是內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，術(shù)后疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍、解剖復(fù)位方面的表現(xiàn)均好于非手術(shù)治療。目前臨床上常用的方法有克氏針結(jié)合張力帶、T型鋼板、普通解剖型鋼板(三葉草型)、肱骨近端髓內(nèi)釘、肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)等。近年來，關(guān)于鎖定鋼板治療肱骨近端骨折已有報(bào)道［1］。本文總結(jié)我院2002年9月至2011年12月采用螺釘和普通解剖鋼板或LPHP治療肱骨近端骨折57例的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2011年12月在四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科采用螺釘和解剖鋼板或LPHP治療肱骨近端骨折57例。骨折類型根據(jù)Neer分型［2］:Ⅱ型骨折23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型2例。其中合并肩關(guān)節(jié)脫位3例，受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～7天，平均2.5天。普通解剖鋼板組38例，男20例，女18例;年齡21～81歲，受傷原因:車禍傷15例，摔傷19例，墜落傷4例;鎖定鋼板組19例，男9例，女10例，年齡29～84歲。受傷原因:車禍傷9例，摔傷10例，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位3例。

1.2 治療方法 ①臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)三角肌、胸大肌間溝進(jìn)入，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)，充分顯露骨折斷端，并檢查肩袖損傷情況，直視下牽引并用復(fù)位鉗夾住肱骨干部近端對(duì)肱骨干骺端遠(yuǎn)端閉合復(fù)位，盡量避免切開關(guān)節(jié)囊，克氏針暫時(shí)固定，骨缺損或骨質(zhì)疏松明顯者取髂骨支撐植骨。②選用適當(dāng)長(zhǎng)度的解剖型鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm。先用1枚直徑3.5 mm皮質(zhì)釘將鋼板固定于肱骨干，安裝導(dǎo)向器向肱骨頭固定鎖定螺釘至少3枚，螺釘頭位于肱骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm，不可使螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。大、小結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖損傷可使用不可吸收線經(jīng)鋼板上的小孔縫合固定。肱骨干部超骨折線至少2～3枚螺釘固定，螺釘盡量避開骨折線，不可離骨折線太近，以免應(yīng)力遮擋，鋼板斷裂。③選用普通解剖鋼板先塑形后置于肱骨的外側(cè)面，把肱骨頭、結(jié)節(jié)部骨折塊和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折塊比較多時(shí)，先用克氏針暫時(shí)固定，骨干部選用皮質(zhì)骨螺釘固定，頭部則用松質(zhì)骨螺釘固定，并保證頭部有3～4枚螺釘固定。外側(cè)皮質(zhì)打孔不穿頭部關(guān)節(jié)面，螺釘長(zhǎng)短可根據(jù)測(cè)深器順孔道頂入到肱骨頭關(guān)節(jié)面下測(cè)量，不可使螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。未在鋼板固定處的較大骨折塊可用螺釘固定，鋼板上端不可過高，避免產(chǎn)生肩峰撞擊征。術(shù)中骨缺損給予植骨，肩袖損傷同期修補(bǔ)。④術(shù)中用C型臂X射線機(jī)配合復(fù)位固定，從多個(gè)角度檢查螺釘長(zhǎng)短，以確保螺釘不穿出關(guān)節(jié)面。手術(shù)務(wù)求達(dá)到解剖復(fù)位，牢固固定，對(duì)有肩袖損傷者作同期修復(fù)。術(shù)畢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、上舉活動(dòng)檢查有無撞擊征或異?；顒?dòng)。傷口沖洗、置引流管引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，抗生素使用1～3天。術(shù)后患肢懸吊，術(shù)后第1天即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈和外旋被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第10天做鐘擺式鍛煉，術(shù)后2周開始加大活動(dòng)量，術(shù)后3周增加被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，6周后X射線片證實(shí)有骨痂出現(xiàn)，即可行外展和上舉主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 功能評(píng)定采用Neer評(píng)分［3］，包括疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組57例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均8個(gè)月。

2.1 兩組治療效果 兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 鎖定鋼板組術(shù)后疼痛6例，無感染、斷釘斷板、肩峰撞擊的發(fā)生。普通解剖鋼板組術(shù)后疼痛5例。兩組均未發(fā)生肱骨頭壞死。

3 討論

肱骨近端骨折的主要目標(biāo)為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，所以首先要求爭(zhēng)取骨折的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)要保持肩袖完整和不破壞肱骨頭的血運(yùn)及防止進(jìn)一步破壞，提供早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)Neer肱骨近端骨折分類，對(duì)于一部分骨折穩(wěn)定的兩部分骨折多采用保守治療［4］;對(duì)于不穩(wěn)定的兩部分肱骨外科頸骨折(骨折移位＞1 cm、成角＞45°、肱骨干向內(nèi)移位經(jīng)閉合復(fù)位無效者)，三和四部分骨折，大多數(shù)主張手術(shù)治療［5］。三部分骨折手術(shù)治療效果明顯超過保守治療，常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，以獲得解剖復(fù)位，早期功能鍛煉的目的。四部分骨折由于粉碎嚴(yán)重，常合并骨質(zhì)疏松，治療爭(zhēng)議較多，有的學(xué)者主張行切開復(fù)位內(nèi)固定，而有的學(xué)者主張Ⅰ期行肩關(guān)節(jié)置換。筆者對(duì)于Ⅳ型骨折爭(zhēng)取鋼板內(nèi)固定，Ⅱ期肱骨頭壞死或明顯影響肩關(guān)節(jié)功能的患者做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

普通鋼板可塑性強(qiáng)，能被塑形使其適合骨折表面，近端螺釘大多固定可靠。普通鋼板固定肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)［6］:①鋼板具有一定的柔韌性，術(shù)中容易塑形;②鋼板構(gòu)型與人體肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，適當(dāng)折彎后鋼板與肱骨近端之間形成包夾效應(yīng);③三葉草鋼板近端形成網(wǎng)球拍，其頂端有長(zhǎng)約0.3 cm帶孔的尖頭，術(shù)中可以將其折彎，鎖入螺釘后具有鉚釘樣加壓固定作用;④鋼板近端網(wǎng)球拍上的釘孔可以任意角度鉆入穿釘，且螺釘抗拔出力度強(qiáng);⑤價(jià)格低廉，適合中低收入人群。缺點(diǎn):體積大，容易壓迫肱二頭肌腱和對(duì)肱骨頭營(yíng)養(yǎng)血管壓迫，術(shù)中剝離較多的骨膜，固定依靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦而穩(wěn)定。LPHP特點(diǎn):①體積小，解剖塑形，螺釘與鋼板通過錐形螺釘鎖定，鋼板與骨形成一個(gè)內(nèi)支架的結(jié)構(gòu)，鎖定鋼板與骨膜組織有限接觸，最大限度減少了對(duì)軟組織的剝離和刺激，對(duì)旋肱動(dòng)脈環(huán)的影響小，降低對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞;②頭部鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的穩(wěn)定性。特別對(duì)老年或伴骨質(zhì)疏松患者鎖定鋼板比普通鋼板具有優(yōu)越性和可靠性;③LPHP近端邊緣有8個(gè)縫合孔，對(duì)于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點(diǎn)用縫線固定于相應(yīng)的縫合孔;④其缺點(diǎn)頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意成角擰入，對(duì)一些粉碎的骨塊使用明顯受限;鎖定鋼板經(jīng)常出現(xiàn)取釘困難;價(jià)格比普通鋼板貴。肱骨近端骨折只要關(guān)節(jié)部骨塊通過保留大小結(jié)節(jié)可獲得良好的治療效果［7］。普通解剖鋼板在中青年骨質(zhì)條件比較好的Ⅱ、Ⅲ肱骨近端骨折中能獲得堅(jiān)強(qiáng)有效的穩(wěn)定固定作用，且價(jià)格低廉，故很大一部分中低收入患者能夠接受。鎖定鋼板的鎖定釘尾部有螺紋與鋼板孔螺紋鎖定，使骨折塊與螺釘鋼板成一整體，不受骨質(zhì)疏松影響固定效果，故LPHP適應(yīng)證相對(duì)較廣，特別對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者或局部螺釘釘?shù)廊菀姿蓜?dòng)而可能導(dǎo)致退釘?shù)墓钦蹆?yōu)先考慮使用鎖定鋼板。

手術(shù)治療注意事項(xiàng):①由于骨折斷端的擠壓，肱骨近端骨折復(fù)位后會(huì)留有明顯的骨缺損，以內(nèi)側(cè)為多，必須進(jìn)行植骨治療。觀察到骨缺損的情況，為了保證骨折端的接觸，防止骨丟失而造成的延遲愈合，以及術(shù)后內(nèi)側(cè)塌陷，頸干角丟失，多需取自體髂骨或人工骨進(jìn)行植骨。特別注意的是植骨量一定要足夠，并且在老年病例手術(shù)中，由于骨質(zhì)疏松，壓縮后的骨缺損更大，建議采用塊狀骨加松質(zhì)骨聯(lián)合植骨的方式，據(jù)缺損大小取塊狀髂骨，植入缺損，再用松質(zhì)骨填緊。②術(shù)中盡量保留附著肱骨頭四周的關(guān)節(jié)囊及與骨片相連的骨膜，有利于供血，術(shù)后愈合快。③切斷三角肌的部分止點(diǎn)在鋼板固定后應(yīng)進(jìn)行縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有肩袖損傷的一定要修復(fù)。④術(shù)中注重避免引起腋神經(jīng)及橈神經(jīng)的繼發(fā)性損傷。術(shù)中暴露需要切斷三角肌時(shí)，可將起止點(diǎn)處或稍下約3 cm自鎖骨上剝離，直到肩峰的前下方，在此部位不致?lián)p傷腋神經(jīng)，如超過5～6 cm則有損傷的可能;應(yīng)避免使大部分三角肌纖維與腋神經(jīng)失去聯(lián)結(jié)而萎縮。⑤肱骨頭復(fù)位，肱骨頭常不需完全顯露，對(duì)于肱骨頭骨折因易旋轉(zhuǎn)不易固定，術(shù)中可將肱骨頭先鉆入一枚克氏針，利用杠桿原理轉(zhuǎn)動(dòng)，使肱骨頭復(fù)位，并控制轉(zhuǎn)動(dòng)，保持肱骨頭后傾150°。使骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位。⑥術(shù)中在采用鋼板固定時(shí)，根據(jù)骨折的情況，選用不同外形的鋼板及螺釘，普通鋼板需術(shù)前塑形，注重支撐鋼板螺釘固定要對(duì)骨折塊做到切實(shí)有效。術(shù)中鋼板應(yīng)安置在前外側(cè)，鋼板上端不宜超過肱骨頭軟骨面及肱骨大結(jié)節(jié)上界，以免造成撞擊綜合征。同樣旋入肱骨頭之螺釘不宜越過肱骨頭軟骨面，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折復(fù)位過程中應(yīng)以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為標(biāo)志，恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝平滑，置放內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)避免阻礙肱二頭肌腱滑動(dòng)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)而影響肩關(guān)節(jié)功能。螺釘不要誤入骨折線，使固定強(qiáng)度大大減低，鋼板容易斷裂。⑦早期被、主動(dòng)功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)至關(guān)重要［8］。功能鍛煉應(yīng)根據(jù)骨折的分類、復(fù)位、固定情況及肩袖與關(guān)節(jié)囊的損傷情況，先輕后重、循序漸進(jìn)地進(jìn)行，絕不能盲目提倡早期負(fù)重活動(dòng)［9］。術(shù)后將注意事項(xiàng)詳細(xì)向患者交代，并定期復(fù)查X射線片，避免過早過晚及不恰當(dāng)?shù)腻憻挕?nèi)固定確實(shí)者麻醉反應(yīng)消失后即可鼓勵(lì)患者患肢行非對(duì)抗阻力的活動(dòng)，首先是上臂肌肉的等長(zhǎng)收縮和腕關(guān)節(jié)以及肢體的活動(dòng)，逐步過渡到肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

［1］周蔚，羅從風(fēng)，翟偉韜，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(1):1.

［2］Neer CS.Displaced Proximal humeral fracture Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077-1089.

［3］Court Brown CM，Castermole H，Mcqueen MM.Impalted valgus(B1.1)of the proximal humerus［J］.The results of nonoperative treatment J Bone Joint Surg，2002，84:504-508.

［4］胡阿威，夏春明，何正華，等.鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折46例療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):135.

［5］黃強(qiáng)，王滿宜，榮國(guó)威.復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(3):159.

［6］謝松卿，曹興海，郭濤，等.老年人肱骨近段粉碎性骨折的外科治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):66-69.

［7］Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版.盧世壁主譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:2231-2234.

［8］張亞非，龐貴根，張濤.肱骨近端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療方法療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(11):1044-1047.

［9］李敏，李小紅.肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端三、四部分骨折的術(shù)后康復(fù)［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2 (4):93-94.