右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于重癥監(jiān)護(hù)病房連枷胸并肺損傷患者鎮(zhèn)靜的效果比較

王海波,李克鵬,鄧澤冰

(濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 濰坊 261041）

連枷胸并肺損傷是一類較嚴(yán)重的胸部外傷，肺挫傷的胸部外傷患者需要呼吸機(jī)的支持治療?；颊咭虿∏檩^重而易出現(xiàn)煩躁煩躁不安預(yù)防和控制煩躁較為重要，為此我院采用右美托咪定治療連枷胸并肺損傷者18例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2009年9月～2011年8月連枷胸并肺損傷需行機(jī)械通氣患者36例,隨機(jī)將患者分為右美托咪定組18例和咪達(dá)唑侖組18例。除外兒童（年齡＜14歲）3 d以內(nèi)死亡者合并嚴(yán)重顱腦損傷者（GCS評(píng)分8分或以下）。右美托咪定組平均年齡為34.2歲,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為(13.8±2.2)分，肺損傷簡(jiǎn)易評(píng)分[1]14±8.2分。咪達(dá)唑侖組的平均年齡為36.1歲,,APACHEⅡ評(píng)分為(12.9±3.1)分，肺損傷簡(jiǎn)易評(píng)分13±4.2分。兩組間一般資料的比較無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予預(yù)防應(yīng)用抗生素，限制性液體復(fù)蘇，初期機(jī)械通氣給予壓力控制（PCV）或同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（SIMV+PSV），脫機(jī)采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式或壓力支持模式（PSV）。入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后,右美托咪定組:給予右美托咪定負(fù)荷量1μg/(kg·h)經(jīng)靜脈泵注射20 min,維持劑量 0.2μg～0.7μg/(kg·h)持，咪達(dá)唑侖組:負(fù)荷量（0.01～0.3）mg/kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo),維持量(0.03 mg～0.3 mg)/(kg·h)。依據(jù)RAMSAY鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),每2 h進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評(píng)分,目標(biāo)為2～3級(jí)，調(diào)整藥物泵入速度,維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度，早晨停鎮(zhèn)靜藥喚醒患者，根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。當(dāng)VA評(píng)分＞4分時(shí),加用芬太尼1μg/kg。同時(shí)采用CPAP模式進(jìn)行脫機(jī)篩查,達(dá)到脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)觀察,2 h后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，選擇是否拔管，拔管觀察48 h認(rèn)為脫機(jī)成功，不能脫機(jī)者繼續(xù)予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

1.3 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 患者脫離呼吸機(jī)支持，生命體征穩(wěn)定，血氧飽和度在94%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用用t檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M百分位數(shù)(P25～P75)表示,兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）的比較 右美托咪定組在治療后6 h、24 h的心率較咪達(dá)唑侖減慢(P值均＜0.05),兩組在48 h的心率與平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著性差異(P值均＞0.05)。咪達(dá)唑侖組在治療6、24 h的MAP較右美托咪定組顯著增加(P值均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組間心率及平均動(dòng)脈壓（MAP）比較（-x ±s）

2.2 兩組間住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和應(yīng)用芬太尼情況比較 右美托咪定組芬太尼使用量較咪達(dá)唑侖組減少(P值均＜0.05),住ICU時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間較B組縮短(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組間呼吸機(jī)使用、住ICU時(shí)間和芬太尼用量情況比較

3 討論

肺損傷是比較嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損傷，其發(fā)生率占胸部閉合性損傷的30%～75%，嚴(yán)重者約占12%[2]常需要機(jī)械通氣治療，由于胸廓損傷疼痛明顯，故鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是診療方案的重要組成部分，能減少患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善患者預(yù)后。根據(jù)一般的臨床指南，重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛主要選擇本二氮唑類和阿片類藥物。有研究表明這些藥物的某些副作用影響患者預(yù)后，如延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和誘發(fā)認(rèn)知障礙等。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師一直在尋找更加有針對(duì)性、靶向性更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)改善患者的預(yù)后。右美托咪定可能是一個(gè)較好的選擇，作為一種高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，它通過(guò)作用于藍(lán)班與脊髓上的α2受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。1999年FDA批準(zhǔn)右美托嘧啶作為短時(shí)鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用與臨床，它的作用時(shí)間很短，所以靜脈輸注方便，易于掌握劑量，推薦劑量為負(fù)荷量1μg/(kg·h)經(jīng)靜脈泵注射20 min,維持劑量 0.2μg～0.7μg/(kg·h)。作為較新型的鎮(zhèn)靜劑,近來(lái)被廣泛應(yīng)用[3-7],與廣泛應(yīng)用臨床的短效苯二氮唑類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖比較，主要表現(xiàn)為以下優(yōu)勢(shì);右美托嘧啶兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，它能強(qiáng)化后者的鎮(zhèn)痛作用，使其用量減少而不增加呼吸抑制作用;其抗交感作用，減少患者心動(dòng)過(guò)速和高血壓的發(fā)生率;另外可減少譫妄發(fā)生率，減少重癥患者的睡眠剝奪，改善睡眠質(zhì)量，減少麻醉所致寒戰(zhàn)等[8、9]。以上優(yōu)點(diǎn)利于改善重癥患者的預(yù)后。進(jìn)行對(duì)于右美托嘧啶在連枷胸并肺損傷患者中的應(yīng)用還未有系統(tǒng)研究。

本研究顯示,與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定在連枷胸并肺損傷需要機(jī)械通氣患者中應(yīng)用，24 h內(nèi)的心率減慢(P均＜0.05)，芬太尼使用量顯著減少(P＜0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間縮短(P＜0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明，右美托咪定應(yīng)用于連枷胸并肺損傷患者鎮(zhèn)靜安全、有效,能減少降壓藥物及芬太尼的用量,并能減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間。

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