中西醫(yī)結(jié)合治療閉合性Pilon骨折

陳佳生紀瑞耿劉臻博

Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節(jié)面的骨折。傳統(tǒng)的治療方法多采用切開復位內(nèi)固定，但療效不太滿意。據(jù)此作者自2002年1月～2009年12月對Pilon骨折按關節(jié)面骨折塊移位情況分別采用手法復位J形夾板外固定、經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定加J形夾板外固定或有限切開復位內(nèi)固定，結(jié)合中藥、功能鍛煉等進行綜合治療。并隨機抽取本院手術切開復位內(nèi)固定治療的97例作為對照組，進行臨床療效分析。報告如下:

資料與方法

1.本組共97例，男53例，女44例，年齡12～77歲，平均37.9歲，受傷時間:1h～8d，交通傷67例，墜落傷21例，運動傷7例，重物砸傷2例，合并腓骨骨折79例，腓骨無骨折18例。

2.納入病例標準①骨折位于脛骨下1/3，波及關節(jié)面;②新鮮閉合性骨折。

3.排除病例標準①不波及脛骨下1/3的踝部骨折。②不波及踝關節(jié)的脛骨下1/3的骨折。③陳舊性骨折。④脛骨踝關節(jié)面毀損無法重建需關節(jié)融合或置換者。⑤踝關節(jié)感染、結(jié)核、脛骨下1/3腫瘤致病理性骨折。

治療方法

1.本組90例根據(jù)骨折線方向與骨折成角方向，按產(chǎn)生骨折的力學機制相反的方向進行復位和固定的原則，采用手法復位、J形夾板外固定及中藥三期辯證用藥［1］、功能鍛煉。具體步驟如下:①手法復位外展型復位方法:兩助手分握膝、踝關節(jié)，對抗牽引，術者雙手四指自前后緊扣骨折遠端由外側(cè)向內(nèi)側(cè)端提，雙手拇指擠按近折端由內(nèi)側(cè)向外，令踝部助手將遠折段內(nèi)收內(nèi)旋，至骨折遠近端的前嵴及后內(nèi)側(cè)嵴對齊，糾正對線對位旋轉(zhuǎn)移位;內(nèi)收型骨折復位方法:兩助手分握膝、踝關節(jié)，對抗牽引，術者雙手四指自前后緊扣骨折近端外側(cè)向內(nèi)提，雙手拇指由內(nèi)側(cè)向外擠按遠折端，令踝部助手將遠折段外展外旋，致骨折端前嵴及后內(nèi)側(cè)嵴對齊，糾正對線對位旋轉(zhuǎn)移位。②固定操作方法內(nèi)收型骨折J形夾板自小腿內(nèi)側(cè)面中上1/3經(jīng)內(nèi)踝繞足底至足外側(cè)緣上方外踝尖端下1cm，寬度包括小腿前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè)及內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)并于遠折端以掌部呈面狀加壓，呈外展足背伸90°中立位固定。外側(cè)以小夾板自小腿外側(cè)面中上1/3至外踝下端，與J形夾板相應，并于腓骨前緣至脛骨前嵴近折端置一大平墊，用三條繃帶約束綁扎固定，使骨折遠近端內(nèi)外產(chǎn)生對抗擠壓作用［2］。外展型骨折J形夾板自小腿外側(cè)面中上1/3經(jīng)外踝繞足底至足內(nèi)側(cè)緣上方內(nèi)踝尖端下1cm，寬度包括小腿前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)及外踝前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)并于腓骨前緣至脛骨前嵴遠折端至外踝以掌部呈面狀加壓，呈內(nèi)收足背伸90°位固定。內(nèi)側(cè)以小夾板自小腿內(nèi)側(cè)面中上1/3至內(nèi)踝下端，與J形夾板相應，并于脛骨近折端置一大平墊，用三條繃帶約束綁扎固定，使骨折近遠端內(nèi)外產(chǎn)生對抗擠壓作用。③中藥按骨折三期辯證用藥:骨折后1～2周，口服血府逐瘀湯以活血化瘀、行氣消腫。藥用當歸10g、生地15g、川芎6g、赤芍10g、桃仁10g、紅花6g、柴胡15g、枳殼10g、桔梗10g、牛膝10g、甘草3g。骨折后2～3周，用續(xù)骨活血湯接骨續(xù)筋。藥用當歸尾12g，赤芍10g，白芍10g，生地15g，紅花6g，蟅蟲6g，骨碎補12g，煅自然銅10g，續(xù)斷12g，落得打10g，乳香6g，沒藥6g。骨折3周以后，用金匱腎氣丸補肝腎、強筋骨。藥用熟地25g，淮山12g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，肉桂(沖服)3g，熟附子10g。

對照組本院隨機抽取90例行手術切開內(nèi)固定治療無明顯脫位且關節(jié)面骨折塊無移位的閉合性嚴重粉碎性骨折。

2.本組7例有關節(jié)面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折，3例行經(jīng)皮克氏針撬撥復位關節(jié)面骨塊成功后行閉合空心釘內(nèi)固定后，對脛骨下段骨折行閉合手法復位J形夾板外固定，4例經(jīng)皮撬撥復位失敗者，行有限切開復位空心釘內(nèi)固定，術后用藥及功能鍛煉同開放性骨折。

對照組本院隨機抽取7例行切開復位內(nèi)固定的有關節(jié)面移位骨塊的閉合性骨折。

結(jié)果

1.療效標準按AOFAS踝與后足主觀評分標準［3］

2.結(jié)果:見表1(表中A為沒有明顯脫位并保留有關節(jié)面正常解剖形態(tài)的閉合性骨折，B為有關節(jié)面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折)。

表1 治療組與對照組療效結(jié)果比較

討論

1.病例特點:骨折特點與治療途徑:外展型骨折常合并外旋，骨折線由前內(nèi)下斜向后外上方，骨折向內(nèi)成角，骨折端骨質(zhì)內(nèi)側(cè)完整，外側(cè)粉碎、缺損;內(nèi)收型骨折，骨折線常由外下斜向內(nèi)上，骨折向外成角，骨折端骨質(zhì)外側(cè)完整，內(nèi)側(cè)粉碎、缺損。沒有明顯脫位并保留有關節(jié)面正常解剖形態(tài)的嚴重粉碎性骨折，其顯著的特征是關節(jié)囊仍保持完整［4］，可采用手法復位J型夾板外固定，而波及到關節(jié)面的移位骨塊則提示關節(jié)囊已破裂、韌帶撕裂，很難靠韌帶復位，須采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位關節(jié)面骨塊后行閉合空心釘內(nèi)固定，對脛骨下段骨折行行閉合手法復位J形夾板外固定。對撬撥復位失敗者，則行有限切開復位空心釘內(nèi)固定。

2.治療要求:術中必須使用C臂X線機透視檢查骨折復位情況，并力求達到恢復踝穴的解剖關系，踝關節(jié)面必須與小腿縱軸垂直，踝關節(jié)面的輪廓應盡可能光滑［5］，必須恢復小腿的長度、軸線、旋轉(zhuǎn)角度。

3.本療法的優(yōu)點:①對關節(jié)囊完整，關節(jié)無明顯脫位且關節(jié)面骨折塊無移位的嚴重粉碎性骨折主要重建脛骨下段的解剖結(jié)構(gòu)和力學穩(wěn)定性，根據(jù)骨折線方向與骨折成角方向按與產(chǎn)生骨折力學機制相反的方向進行復位固定的原則。利用骨折張力側(cè)骨質(zhì)相對完整作為支撐點與模板，在牽引恢復肢體長度后，內(nèi)收型骨折用外展糾正內(nèi)收，端提擠按手法糾正側(cè)方移位，J形夾板維持力學軸線及控制旋轉(zhuǎn)，紙壓墊及夾板加壓控制側(cè)方移位應力?？煞€(wěn)定固定骨折，既恢復了脛骨長度與力學軸線，又有利于血管著床和內(nèi)外骨痂的形成，由于不切開，軟組織連接完整，不剝離骨膜，骨折端血供好，骨折處血腫內(nèi)含有的大量骨痂生長因子不丟失，骨折端不因沖洗使骨量減少，骨折愈合快，功能恢復好。②對累及關節(jié)面的移位骨折塊，須經(jīng)皮撬撥或有限切開復位內(nèi)固定。有移位的關節(jié)面骨折塊表明關節(jié)囊及韌帶已撕裂，很難靠韌帶復位進行閉合復位，為防止產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)功能障礙，必須力求解剖復位，經(jīng)皮撬撥或有限切開復位內(nèi)固定可以達到最小的損傷和完美的復位。

4.中藥三期辯證用藥:閉合性骨折者早期活血化瘀，行氣消腫，配合踝關節(jié)屈伸活動，既有利于骨折局部血腫的吸收，腫脹的消退，又有抗凝溶栓不出血，預防和治療血栓栓塞，脂肪栓塞的作用，中期祛淤生新，接骨續(xù)損，具有激活骨折端血腫內(nèi)骨痂生長因子，形成纖維骨痂的作用，后期補肝腎強筋骨，既能誘導成骨，加速纖維骨痂轉(zhuǎn)化為堅強的板狀骨痂，又有利于損傷軟組織的修復。

5.治療優(yōu)勢:見表2(表中A為沒有明顯脫位并保留有關節(jié)面正常解剖形態(tài)的閉合性骨折，B為有關節(jié)面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折，"0/1"表示3例經(jīng)皮撬撥復位成功后空心釘內(nèi)固定加J形夾板外固定者為0，4例經(jīng)皮撬撥復位失敗后有限切開復位內(nèi)固定者為1)。

綜上所述:關節(jié)囊完整，關節(jié)無明顯脫位且關節(jié)面骨折塊無移位的閉合性嚴重粉碎性骨折和累及關節(jié)面的移位骨塊，經(jīng)皮撬撥復位成功后空心釘內(nèi)固定的閉合骨折采用閉合手法復位、J形夾板外固定，結(jié)合中藥三期辯證，功能鍛煉，不需切開，軟組織損傷小，不剝離骨膜血腫內(nèi)骨痂生長因子不丟失，骨量不減少，中藥及功能鍛煉具有活血化瘀行氣消腫，防治血栓塞;祛瘀生新，激活血腫內(nèi)生長因子、加速纖維骨痂形成;補肝腎強筋骨，誘導成骨，化纖維骨痂為板狀骨痂的作用，是治療閉合性骨折的理想方法。

表2 治療組與對照組療效優(yōu)勢比較

B治療組0/1 0/1 0/1 0/1有有有B對照組1 1 1 1無無無

1 王和鳴.中醫(yī)骨傷科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:48－50.

2 紀瑞耿，陳剛毅.J形石膏夾板外固定治療踝部骨折［J］.中醫(yī)正骨，2002，14(10):45－46.

3 俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):149－155.

4 榮國威譯.骨折內(nèi)固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:407.

5 王巖等譯.坎貝爾骨科手術學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2419.