恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)在兒童下尿路結(jié)石中的應(yīng)用

馮振華 黃 強(qiáng) 邱光進(jìn) 彭業(yè)平 陳先國(guó) 吳富廣

廣東省高州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東高州 525200

我院自2008年7月～2011年7月采用恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石12例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡3～13歲，平均6.5歲；男童11例，女童1例；其中膀胱結(jié)石7例，后尿道結(jié)石5例；結(jié)石單發(fā)9例，多發(fā)3例。結(jié)石直徑4～25 mm。合并急性尿潴留者3例，11例男童中有7例合并包莖。所有患兒均有不同程度的排尿痛、排尿困難癥狀，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞。術(shù)前均行B超、膀胱區(qū)片明確診斷，排除合并其他尿路畸形。

1.2 治療方法

本組患者術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6歲以下患兒采用靜脈全麻，6歲以上患兒采用硬膜外麻醉，均取平臥位，適當(dāng)墊高臀部，經(jīng)尿道置入6F或8F氣囊尿管致膀胱，包莖者可先予小分離鉗撐開包皮口，后尿道結(jié)石導(dǎo)致尿管受阻者，可先予8F金屬尿道探子將結(jié)石推入膀胱內(nèi)。經(jīng)尿管向膀胱注水約100 mL，見膀胱區(qū)稍隆起即可。取恥骨聯(lián)合以上1 cm作穿刺點(diǎn)，做一約5 mm小切口，深達(dá)腹白線，取14F筋膜擴(kuò)張器，外套peel-away鞘，垂直腹壁穿刺，有明顯落空感后拔出筋膜擴(kuò)張器，見有尿液經(jīng)peel-away鞘涌出證實(shí)已進(jìn)入膀胱。8/9.8F輸尿管鏡連接電視攝像系統(tǒng)，經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入膀胱觀察，通過氣壓彈道碎石后將碎石鉗出或水沖出體外。本組1例女童膀胱結(jié)石因膀胱內(nèi)小橡膠管異物引起，粉碎結(jié)石后將小橡膠管鉗出。檢查無結(jié)石殘留、無活動(dòng)出血，無合并下尿路畸形后退鏡，留置14F膀胱造瘺管。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，生理鹽水間斷沖洗膀胱1～2 d，術(shù)后1～2 d觀察尿液澄清后可拔除尿管，患兒排尿順暢，B超復(fù)查無結(jié)石殘留后，第2天可拔除膀胱造瘺管，再觀察1 d，如造瘺口無尿瘺，無肉眼血尿，無排尿困難，即可出院。

2 結(jié)果

12例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為20～65 min，平均30 min。住院5～7 d，平均6 d。所有患者術(shù)中沒有出現(xiàn)大出血、膀胱穿孔、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。拔除尿管后均能自行排尿，無明顯排尿痛或血尿；拔除膀胱造瘺管后，均沒有出現(xiàn)尿瘺，造瘺口1周左右完全愈合。經(jīng)隨訪2個(gè)月～3年，未出現(xiàn)尿道狹窄、排尿困難。

3 討論

兒童尿路結(jié)石較少見，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石總發(fā)病率中占2%～3%[1]。兒童下尿路結(jié)石臨床主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿等?？赏ㄟ^B超或X線檢查確診。

兒童下尿路結(jié)石主要由營(yíng)養(yǎng)不良、低動(dòng)物蛋白攝入和維生素A缺乏等病因引起，其成分多為草酸鈣和尿酸銨的混合體。近年來，隨著生活水平提高，小兒飲食結(jié)構(gòu)改變，小兒下尿路結(jié)石明顯減少[2]。本組患兒多來自粵西山區(qū)農(nóng)村，以黏稠的糯米糊喂養(yǎng)嬰幼兒現(xiàn)象普遍存在，這種喂養(yǎng)法可使尿液減少濃縮，尿中的草酸和尿酸含量增高，還可造成缺少生長(zhǎng)所需蛋白質(zhì)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性酸中毒，尿液呈強(qiáng)酸性易使尿酸鹽沉淀形成結(jié)石。小兒下尿路結(jié)石多見于男童，本組12例中11例為男童，原因?yàn)槟型虻缽澢?xì)長(zhǎng)，常合并包莖，易致下尿路梗阻，使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石。而女童尿道短而直，下尿路結(jié)石罕見，多因?yàn)橄履蚵犯腥净虬螂桩愇锊判纬山Y(jié)石，本組1例6歲女童即因?yàn)閷⒁粭l長(zhǎng)約2 cm小橡膠管自行置入膀胱內(nèi)而導(dǎo)致結(jié)石。

兒童下尿路結(jié)石的治療方法包括體外沖擊波碎石、膀胱切開取石以及微創(chuàng)腔內(nèi)碎石取石手術(shù)。體外沖擊波碎石因患兒不配合，需經(jīng)尿道排石，結(jié)石殘留率高，可能對(duì)小兒生殖腺造成損害，目前臨床上已基本不作為兒童下尿路結(jié)石的治療方法[3-5]。膀胱切開取石術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在切口感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床上已少用。近年來微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石已成為首選[6]，包括經(jīng)尿道和經(jīng)恥骨上膀胱造瘺兩種入路。經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石術(shù)直觀可靠，效果確切，已在廣大醫(yī)院廣泛開展，但由于兒童尿道細(xì)小，鏡體進(jìn)出尿道易導(dǎo)致尿道黏膜水腫、損傷，術(shù)后碎石難以排清，而反復(fù)鉗取碎石出體外更易導(dǎo)致尿道黏膜裂傷、剝脫，引起術(shù)后血尿、感染、排尿困難，甚至繼發(fā)尿道狹窄。而本組經(jīng)恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石取石，先留置尿管，既可經(jīng)尿管注水充盈膀胱，便于穿刺，又可以防止術(shù)中碎石下移后尿道內(nèi)而殘留。恥骨上作一5 mm切口即可，損傷較小，予14F筋膜擴(kuò)張器直接穿刺即可，無需依次擴(kuò)張，保留14F peel-away塑料薄鞘作工作通道，小于4 mm結(jié)石可以直接鉗出體外，較大的結(jié)石經(jīng)彈道碎石后鉗出或水沖出，碎石時(shí)可以用peelaway鞘頂端將結(jié)石輕輕固定在膀胱底壁上，防止移動(dòng)。氣壓彈道碎石不產(chǎn)生熱效應(yīng)，對(duì)膀胱黏膜損傷小，碎石效果好。所有結(jié)石可以一次取干凈，無需術(shù)后排石，術(shù)中可以同時(shí)觀察膀胱、后尿道，排除下尿路畸形。因?yàn)閷?duì)尿道干擾少，術(shù)后留置尿管時(shí)間短，減少了患兒術(shù)后尿道不適感。本組患者無大出血、感染、尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥，B超復(fù)查無結(jié)石殘留，效果良好。

恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、結(jié)石取凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效避免開放手術(shù)創(chuàng)傷較大及經(jīng)尿道手術(shù)導(dǎo)致尿道損傷、尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[7]，值得推廣應(yīng)用。

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