正確理解病案首頁(yè)信息內(nèi)涵 提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量

郭 風(fēng) 王海寧

1.大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033

正確理解病案首頁(yè)信息內(nèi)涵 提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量

郭 風(fēng)1王海寧2

1.大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033

病案首頁(yè)上的信息是一份病案內(nèi)容的高度凝縮，是做好病案統(tǒng)計(jì)、病案借閱、參考及再利用的向?qū)?。?duì)病案首頁(yè)，衛(wèi)生部有專門規(guī)定，并于2011年進(jìn)行第3次修訂。本市要求各級(jí)醫(yī)院自2012年1月開(kāi)始執(zhí)行衛(wèi)生部的新規(guī)定。正確理解新醫(yī)案首頁(yè)各信息欄的內(nèi)涵，無(wú)疑是做好這項(xiàng)工作的首要前提。。

病案首頁(yè)；信息項(xiàng)；信息輸入；質(zhì)量

病案首頁(yè)是病案信息的核心部分，涵蓋了患者的基本情況以及患者接受診療的疾病診治、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸和費(fèi)用情況等醫(yī)療信息，從病案首頁(yè)提取的信息是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)最主要的來(lái)源[1]。正確填寫病案首頁(yè)，才能保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)有效。但在實(shí)際工作中，病案首頁(yè)存在誤填、漏填的問(wèn)題，特別是2012年新病案首頁(yè)實(shí)施以來(lái)，由于對(duì)病案首頁(yè)信息內(nèi)涵和意義理解不到位，填寫不正確的情況時(shí)有發(fā)生。本文針對(duì)2012年本院臨床醫(yī)生在填寫新病案首頁(yè)中常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行歸納和分析，并采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)，進(jìn)而提高本院新病案首頁(yè)信息填寫質(zhì)量。

1 病案首頁(yè)填寫主要存在的問(wèn)題

1.1 自然情況

患者自然情況信息漏填居多，如關(guān)于患者地址方面的信息。從填寫情況來(lái)看，漏項(xiàng)很多，絕大多數(shù)只有戶口地址，有的甚至戶口地址也空缺；在填寫的戶口地址中大多缺乏街道地址。通過(guò)患者的自然信息可以了解患者的來(lái)源地區(qū)，進(jìn)而有助于了解醫(yī)院的服務(wù)半徑。另外，病案管理系統(tǒng)對(duì)街道地址的錄入具有強(qiáng)制性，否則首頁(yè)信息就無(wú)法保存，地址缺項(xiàng)也給病案錄入工作帶來(lái)了困難[2]。

1.2 職業(yè)

患者的職業(yè)是必填的項(xiàng)目，可以了解患者的職業(yè)分類，但首頁(yè)中填寫 “不詳”的比例較高，使職業(yè)分類失去意義。

1.3 入院病情

新的病案首頁(yè)取消以往存在的“病情轉(zhuǎn)歸”項(xiàng)目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”信息，這完善了對(duì)單病種評(píng)價(jià)的管理，但也增加了填寫難度[3]。本院是婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，其中，婦科疾病的入院情況比較容易理解和判斷。產(chǎn)科的情況則需要根據(jù)實(shí)際情況區(qū)別待之。如主要診斷為胎頭下降阻滯，入院情況應(yīng)填數(shù)字，有的醫(yī)生填“1”，有些醫(yī)生填“4”，即入院后新發(fā)生的疾病。數(shù)據(jù)“4”的含義是這種疾病在入院時(shí)不存在，也就是這個(gè)病在入院后產(chǎn)生的，這是醫(yī)療糾紛的隱患，必須給予高度重視[3]。因此，這個(gè)選擇是錯(cuò)誤的。產(chǎn)科分娩過(guò)程可能出現(xiàn)的各種情況，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，活躍期是否停滯，是否需要分娩陣痛，保胎過(guò)程能否成功等，這些情況都存有不確定性，即使發(fā)生也實(shí)屬正常。因此，我們認(rèn)為相比之下填寫“2”、“3”更為符合實(shí)際，很多醫(yī)生雖然選擇“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含義，只是權(quán)衡之下做出的選擇。

1.4 手術(shù)級(jí)別

手術(shù)級(jí)別的填寫為醫(yī)院加強(qiáng)分級(jí)手術(shù)管理提供了數(shù)據(jù)來(lái)源。填寫中常見(jiàn)的錯(cuò)誤：一是沒(méi)有根據(jù)具體情況填寫，如子宮下段剖腹產(chǎn)的手術(shù)級(jí)別在正常情況下是“二級(jí)”，但伴隨子宮肌瘤的剖腹產(chǎn)、中央前置胎盤、畸形妊娠子宮的剖腹產(chǎn)等屬于復(fù)雜的剖腹產(chǎn)手術(shù)[4]，手術(shù)難度會(huì)加大，手術(shù)級(jí)別應(yīng)更高。同樣?jì)D科的子宮肌瘤手術(shù)等也存在同樣的問(wèn)題，不同部位的肌瘤核除手術(shù)及術(shù)式的不同，手術(shù)級(jí)別也不盡相同；二是對(duì)同次手術(shù)，不同術(shù)式的手術(shù)級(jí)別的填寫不明，如患者出院主要診斷是輸卵管積水，其他診斷是盆腔粘連，手術(shù)方式是腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、腹腔鏡下盆腔粘連（重度）松解術(shù)，前者手術(shù)級(jí)別是二級(jí)，后者則是三級(jí)，但對(duì)同次手術(shù)多種術(shù)式的手術(shù)級(jí)別的填寫應(yīng)該綜合考慮，不能只考慮單個(gè)術(shù)式。

1.5 切口類型及愈合等級(jí)

外陰側(cè)切的切口類型和愈合等級(jí)正確的寫法應(yīng)是Ⅱ/其他，“其他”是指出院是未拆線或無(wú)須拆線。外陰側(cè)切的切口是不用拆線的，故愈合等級(jí)應(yīng)選擇“其他”，很多醫(yī)生在這個(gè)項(xiàng)目上填寫為“甲”。

1.6 離院方式

離院方式涉及轉(zhuǎn)診預(yù)約，也可以由此判斷病情的轉(zhuǎn)歸。如選擇醫(yī)囑離院，可以理解為疾病已治愈，達(dá)到出院要求；選擇醫(yī)院轉(zhuǎn)院，可以理解為疾病好轉(zhuǎn)，但需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療；當(dāng)患者的病情未治愈或未經(jīng)治療，但患者卻要求出院或逃跑，離院方式應(yīng)選擇“非醫(yī)囑離院”[5]。這不僅是統(tǒng)計(jì)的需要，同時(shí)也涉及一些責(zé)任問(wèn)題。但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，即使是患者要求出院，醫(yī)生也開(kāi)具出院醫(yī)囑，故離院方式選“1”。

1.7 再住院計(jì)劃

是否有出院31 d內(nèi)再住院計(jì)劃涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。但99%的病案首頁(yè)在這個(gè)項(xiàng)目的填寫上均為“無(wú)”。筆者認(rèn)為，婦科錐切后再入院做廣切的患者、癌癥患者術(shù)后的化療以及產(chǎn)科患者在妊娠36周入院觀察、治療后離院，會(huì)再次來(lái)院分娩的患者，均屬于有31 d內(nèi)再入院的計(jì)劃，應(yīng)選擇“有”，“無(wú)”顯然是不符合實(shí)際的。

1.8 病理診斷

病理診斷的標(biāo)本編號(hào)有空缺，除了醫(yī)生漏填外，更主要的原因是一些良性疾病的術(shù)后病理報(bào)告單的回報(bào)較晚，醫(yī)生無(wú)法填寫所致。這主要是與本院床位周轉(zhuǎn)快，患者平均住院時(shí)間短有關(guān)，特別是腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，患者術(shù)后在院時(shí)間明顯縮短[6]。

1.9 腫瘤信息項(xiàng)目

腫瘤信息項(xiàng)目填寫不全。無(wú)論是新、舊首頁(yè)，腫瘤的分級(jí)、分期等內(nèi)容都是非常重要的信息，但漏填現(xiàn)象較嚴(yán)重。腫瘤信息的漏填，給腫瘤信息檢索工作帶來(lái)諸多不便。如臨床醫(yī)生要求病案統(tǒng)計(jì)人員檢索出Ⅲ期的卵巢癌，在病案信息系統(tǒng)現(xiàn)有的檢索功能下，若單純從疾病診斷上來(lái)檢索，較難檢精準(zhǔn)地檢出；若結(jié)合腫瘤的分級(jí)和分期等信息，則較容易準(zhǔn)確地檢索到相關(guān)病例。

2 產(chǎn)生原因

2.1 入院登記人員責(zé)任心不強(qiáng)

病案首頁(yè)患者的基本信息基本是由住院處詢問(wèn)錄入，由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)傳輸形成。但遇到患者沒(méi)帶身份證等有效證件，入院登記人員不仔細(xì)詢問(wèn)，責(zé)任心不強(qiáng)，填寫較為隨意，造成病案首頁(yè)基本情況不詳細(xì)、不準(zhǔn)確，甚至失真。

2.2 醫(yī)生對(duì)新病案首頁(yè)內(nèi)涵理解不夠，填寫標(biāo)準(zhǔn)掌握不好

很多醫(yī)生沒(méi)有真正理解好新病案首頁(yè)每一個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)涵，對(duì)出院診斷的“入院情況“、“手術(shù)級(jí)別”的填寫認(rèn)識(shí)模糊，雖醫(yī)院已下發(fā)手術(shù)級(jí)別填寫標(biāo)準(zhǔn)，但因臨床工作繁忙，對(duì)手術(shù)級(jí)別的理解和判斷沒(méi)有很好地消化吸收，造成誤填。對(duì)是否“31 d有再入院計(jì)劃”等項(xiàng)目的填寫意義認(rèn)識(shí)不清。

2.3 病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)不完善

對(duì)患者自然信息主要是醫(yī)院的HIS傳輸，但由于系統(tǒng)的不完善，傳輸來(lái)的數(shù)據(jù)不完整，病案人員不了解真實(shí)信息，往往不填某些項(xiàng)目，對(duì)非填不可的項(xiàng)目，只能隨意填寫，影響了信息的準(zhǔn)確性。

病案錄入人員錄入時(shí)完全遵從醫(yī)生填寫的信息進(jìn)行錄入，對(duì)錯(cuò)誤的信息缺乏必要留意和有效的識(shí)別、矯正，故而把錯(cuò)誤的信息錄入到電腦中。

3 改進(jìn)措施

3.1 重視醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行新病案首頁(yè)填寫標(biāo)準(zhǔn)和要求的培訓(xùn)，使其不僅認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)填寫的重要性，還要理解首頁(yè)信息項(xiàng)目的真正含義，并知曉如何正確填寫。將病案首頁(yè)信息的填寫標(biāo)準(zhǔn)和要求納入到崗前培訓(xùn)中去。醫(yī)務(wù)科將學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類列入醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃[6]，組織醫(yī)生學(xué)習(xí)ICD-10、ICD-9-CM3基本知識(shí)和編碼規(guī)則，要求他們盡量按照疾病診斷的命名和主要診斷的選擇原則填寫診斷。

3.2 加強(qiáng)病案人員的管理

病案室要定期開(kāi)展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握病案首頁(yè)信息相關(guān)的內(nèi)容和知識(shí)的最新進(jìn)展，提高對(duì)首頁(yè)信息的分析判斷能力。病案室編碼人員要養(yǎng)成閱讀病案的習(xí)慣，挖掘疾病診斷和手術(shù)治療的深層次信息。同時(shí)，應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)自查，減少錄入時(shí)的漏項(xiàng)和錯(cuò)項(xiàng)。

3.3 建立病案首頁(yè)信息填寫的反饋制度

病案室不僅是病案首頁(yè)信息的錄入科室，同時(shí)也是管理科室，要及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋病案首頁(yè)信息填寫中存在的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納，要求臨床科室整改[7]。

3.4 重視病案信息管理

醫(yī)院管理者要重視病案信息管理，將病案首頁(yè)信息的填寫質(zhì)量納入考核當(dāng)中，病案質(zhì)控醫(yī)生檢查病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，將缺陷情況定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科酌情給予相應(yīng)的處罰。

3.5 及時(shí)完善軟件數(shù)據(jù)

醫(yī)院應(yīng)及時(shí)完善軟件系統(tǒng)，保證HIS系統(tǒng)自動(dòng)傳輸?shù)男畔?zhǔn)確無(wú)誤。

3.6 盡快實(shí)行電子病案

電子病案的實(shí)施不僅可以杜絕臨床醫(yī)師在病案首頁(yè)填寫的漏項(xiàng)和不合理現(xiàn)象，而且還會(huì)減少錄入錯(cuò)誤。

綜上所述，新病案首頁(yè)的應(yīng)用體現(xiàn)了時(shí)代發(fā)展和醫(yī)療改革的深入以及醫(yī)院管理的加強(qiáng)，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)正確填寫的重要性，理解好每一項(xiàng)病案信息的內(nèi)涵，認(rèn)真填寫病案首頁(yè)信息，使病案資料正確完整。病案人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，完整錄入病案首頁(yè)，同時(shí)醫(yī)院也要不斷完善信息技術(shù)，盡早實(shí)現(xiàn)電子病案，形成一份完整、準(zhǔn)確、有效的病案信息，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)才會(huì)更有價(jià)值。

[1]張蓉.正確填寫病案首頁(yè) 有效利用病案信息[J].中國(guó)病案，2011，13（6）：29.

[2]鐘慧茹.電子病案首頁(yè)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，4（22）：43-44.

[3]吳韞宏，伍偉鋒.病案首頁(yè)二十年三次修訂之對(duì)比[J].中國(guó)病案，2012，13（2）：7.

[4] 張海燕.手術(shù)分級(jí)的實(shí)施與思考[J].中國(guó)病案，2011，12（6）：24.

[5]劉愛(ài)民.關(guān)于2011版新病案首頁(yè)填寫說(shuō)明[Z].北京協(xié)和醫(yī)院病歷書寫規(guī)范和法律風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)班，2012.

[6]關(guān)國(guó)瓊，楊世標(biāo).醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的常見(jiàn)問(wèn)題分析[J].中國(guó)病案，2011，12（11）：52.

[7]古蓮香，劉麗青.臨床醫(yī)師首頁(yè)填寫質(zhì)量問(wèn)題分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（29）：109-110.

Correctly understanding of meaning in data items on cover sheet of medical cases and making data input correspondingly

GUO Feng1WANG Haining2
1.Dalian Obstetric and Gynecology Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Dalian Municipal Central Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China

The dada shown on the cover sheet of a medical file is the highly concentrated abstract of its contents,and a leading guide for the information statistics,retrieval,reference and reuse of the file.The State Health Minister has issued a document specially focused on this matter,and made the third revision of it in 2001.All the hospitals in Dalian are required to implement of this newly revised specification from January of 2012.Of course,the properly understanding of the meaning of all the information columns on the cover sheet of medical cases is very important for the quality of the preparation of cover sheets of medical files.

Cover sheet of medical cases;Data items;Data input;Quality

R197.3

C

1674-4721（2012）11（a）-0168-02

2012-07-12 本文編輯：陳 俊）