痔上黏膜環(huán)切術(shù)常見并發(fā)癥及防治分析

哈曉冬 莫乃榕 陳華鋒

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院普外科，廣東肇慶 526060

傳統(tǒng)的Milligan morgan手術(shù)基于痔發(fā)生的靜脈曲張學(xué)說，一直作為痔手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，有確切療效，缺點(diǎn)是術(shù)后疼痛較重、傷口愈合慢，易出現(xiàn)狹窄或失禁等并發(fā)癥，隨著肛墊學(xué)說的提出和被廣泛接受，這種切除肛墊治療方式引起了人們質(zhì)疑。近年來廣泛開展的痔上黏膜環(huán)切術(shù)（以下簡(jiǎn)稱PPH術(shù)）原理為環(huán)形切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，重新使肛墊懸吊上移回位，從而恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，符合保留肛墊的理論[1]。但在臨床工作中，并發(fā)癥報(bào)道層出不窮。就怎樣防治痔上黏膜環(huán)切術(shù)常見并發(fā)癥，筆者對(duì)相關(guān)臨床資料和文獻(xiàn)作回顧性分析，結(jié)合臨床實(shí)際談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 PPH術(shù)常見并發(fā)癥及其成因

1.1 黏膜下血腫形成

較常見，為進(jìn)針時(shí)損傷黏膜層及黏膜下血管所致，血腫蔓延較快，影響術(shù)野和手術(shù)效果。

1.2 腹部疼痛

術(shù)中牽拉時(shí)感下腹墜脹或痙攣性疼痛，多呈短暫性，與麻醉效果、內(nèi)臟神經(jīng)張力過高有關(guān)。

1.3 吻合口出血

分為術(shù)中和術(shù)后出血，術(shù)中出血多為吻合口滲血和搏動(dòng)性出血，少見的有吻合口撕裂出血。多與操作時(shí)動(dòng)作粗暴，縫合深度不夠，吻合器質(zhì)量問題如缺釘少釘?shù)扔嘘P(guān)。術(shù)后出血多出現(xiàn)在術(shù)后7～10 d，量較多，噴射狀出血，夾雜血塊，便意感強(qiáng)烈，原因主要為術(shù)后吻合釘脫落，吻合口未愈合，大便干結(jié)，撕裂吻合口導(dǎo)致，或營(yíng)養(yǎng)因素，凝血功能障礙。

1.4 尿潴留

術(shù)后尿潴留有以下幾種因素：（1）肛門神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)神經(jīng)起自于第4骶神經(jīng)，兩者神經(jīng)纖維相混合，術(shù)后疼痛可以刺激尿道口β受體感受器，反射性地引起尿道括約肌痙攣；（2）麻醉的影響；（3）部分患者肛門內(nèi)填塞物過多引起反射性尿道括約肌痙攣；（4）因手術(shù)粗暴牽拉神經(jīng)或手術(shù)后的疼痛引起括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難；（5）補(bǔ)液量過多過快，麻醉期膀胱超負(fù)荷是術(shù)后尿潴留的主要原因，Hopping等[2]提出限制手術(shù)日補(bǔ)液以減少尿潴留的發(fā)生。（6）男性前列腺肥大。

1.5 術(shù)后疼痛

PPH術(shù)后患者的疼痛主要原因來自于：（1）吻合口位置過低，接近齒狀線或齒狀線肛管組織；（2）吻合口炎癥；（3）麻醉效果欠佳時(shí)擴(kuò)肛造成肛管上皮損傷，人為造成肛裂，在此基礎(chǔ)上再引起肛門內(nèi)括約肌痙攣；（4）肛門填塞物過多，氣體不能排出。

1.6 痔核殘留及血栓外痔形成

其常見的原因?yàn)椋海?）痔脫垂嚴(yán)重，或并有直腸黏膜脫垂，提拉程度不夠，沒有根據(jù)實(shí)際情況加對(duì)側(cè)牽引線和雙荷包縫合；（2）外痔嚴(yán)重，脫出肛門外的痔核上提至肛管內(nèi)形成擠壓，循環(huán)受阻，回流障礙，血栓形成。

1.7 肛門墜脹感或肛門異物感

其原因可能有：（1）吻合口過于靠近齒線，刺激齒線精細(xì)控便區(qū)；（2）擴(kuò)肛過程內(nèi)括約肌撕裂，荷包縫合損傷直腸固有肌層，在愈合過程中吻合口發(fā)生炎性水腫；（3）黏膜下血腫形成刺激；（4）痔核脫垂嚴(yán)重者切閉后上提到肛管內(nèi)。

1.8 吻合口狹窄

（1）吻合處嚴(yán)重感染是主要原因，炎癥造成吻合處發(fā)生炎癥改變，瘢痕化，研究表明，直腸狹窄患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于其他患者，疼痛可通過抗炎緩解。提示感染是引起術(shù)后狹窄的原因之一；（2）術(shù)中吻合口位置過高或位置過低，吻合口接近直腸壺腹部最大容積處，從而增加了狹窄的發(fā)生幾率。位置過低損傷部分肛管皮膚引起術(shù)后疼痛進(jìn)而造成術(shù)后肛門狹窄；（3）瘢痕體質(zhì)患者；（4）既往有內(nèi)痔手術(shù)和硬化劑注射史，可造成黏膜下的瘢痕增生及狹窄；（5）術(shù)后懼怕大便，排便細(xì)，不成形從而缺乏手術(shù)初期自身排便對(duì)吻合口的機(jī)械性擴(kuò)張作用。（6）荷包縫合過深，達(dá)到肌層，縫扎點(diǎn)過多術(shù)后易形成瘢痕環(huán)造成狹窄。（7）術(shù)中出血縫扎組織過多過深，縫扎點(diǎn)過多，會(huì)使吻合口瘢痕狹窄出現(xiàn)的幾率增加[3-5]。

1.9 其他

此外，尚有一些少見并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、肛門失禁、肛瘺、肛門直腸膿腫、腸瘺、術(shù)后性交痛等，不列入本次討論范圍。

2 常見手術(shù)并發(fā)癥的防治對(duì)策

2.1 嚴(yán)格選擇手術(shù)病例

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》中PPH適應(yīng)證選擇手術(shù)病例。并排除腸道其他合并病變。

2.2 詳細(xì)的術(shù)前檢查，充分準(zhǔn)備是成功手術(shù)的開始

（1）入院進(jìn)行常規(guī)生化凝血等檢查，排除凝血功能障礙等因素，減少術(shù)后大出血的發(fā)生。（2）術(shù)前嚴(yán)格控制局部炎癥、充分的腸道準(zhǔn)備。

2.3 手術(shù)操作防治措施

2.3.1 良好的麻醉 應(yīng)用硬膜外復(fù)合麻醉，單純硬膜外麻醉基礎(chǔ)上追加地塞米松及曲馬多各1支，地塞米松具有抗炎和抗過敏的作用，并可解除炎癥所致的發(fā)熱和疼痛，曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥，可抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取，促進(jìn)5-羥色胺的釋放，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。

2.3.2 指法擴(kuò)肛 術(shù)前常規(guī)擴(kuò)肛起到擴(kuò)大術(shù)野，改善和解除括約肌痙攣，促進(jìn)引流通暢，有利直腸血液回流，有效避免術(shù)后疼痛。

2.3.3 手術(shù)操作 （1）PPH作荷包縫合時(shí)應(yīng)心中有數(shù)，根據(jù)黏膜松弛程度選擇適合縫針，減少反復(fù)出入針，可減少術(shù)中對(duì)黏膜及黏膜下層的損傷，減少黏膜下血腫的發(fā)生率。應(yīng)掌握深淺度和高度，深度以在黏膜下層為最佳，不宜過深或過淺。過淺易出現(xiàn)黏膜撕裂及血腫，并且吻合口不易與黏膜下肌層黏連固定，造成術(shù)后不能很好消除痔病癥狀。過深時(shí)容易傷及肌層甚至損傷直腸周圍組織。在齒狀線上3～4 cm位置為宜，過低易致吻合口出血，過高則懸吊不佳；保持縫線收緊吻合器時(shí)需同步，吻合器不要偏向，擊發(fā)后保持閉合狀態(tài)1分鐘，有助壓迫止血。常規(guī)檢查吻合口，一旦發(fā)生吻合口滲血明顯，甚至撕裂，不要存在僥幸心理觀察，需馬上縫合止血。術(shù)畢以輸液管包裹止血紗布塞肛以起止血以及觀察的作用。消炎鎮(zhèn)痛栓納肛起到超前鎮(zhèn)痛作用。（2）痔核較大或者合并嚴(yán)重的黏膜脫垂，手術(shù)中做雙荷包縫合或?qū)?cè)加縫牽引線甚至大痔核上方黏膜加縫單獨(dú)牽引線效果較單一縫線好，可以增加PPH懸吊效果，減少外痔殘留。如吻合后外痔仍然回縮欠理想，可同時(shí)切除。術(shù)畢可應(yīng)用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物切口下點(diǎn)狀注射。

2.3.4 處理措施 （1）術(shù)后尿潴留預(yù)防：①術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉。②對(duì)老年男性有前列腺肥大者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后限制補(bǔ)液量，控制在500 mL以內(nèi)。④出現(xiàn)尿潴留者可用下列方法：先誘導(dǎo)，放松肌肉，爭(zhēng)取點(diǎn)滴尿液排出，熱敷下腹部協(xié)助排尿；指壓或針刺氣海、關(guān)元等穴位，應(yīng)用新斯的明刺激膀胱收縮。⑤上述方法無效時(shí)則應(yīng)導(dǎo)尿。（2）常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，每天觀察傷口情況排便情況，換藥處理，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免大便干燥，排便后坐浴，保持肛門清潔。早期發(fā)現(xiàn)問題早期處理。避免形成炎癥擴(kuò)散，膿腫形成，肛瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。一般囑患者普通粗纖維飲食，正常排便，成形便早期起到機(jī)械性擴(kuò)肛作用，防止日后吻合口狹窄。術(shù)后應(yīng)用黏膜保護(hù)栓劑2周。（3）術(shù)后隨診：一般在出院后2～3周隨診，檢查吻合口情況，有否吻合釘脫落或外露，如果指檢觸及釘子外露，需要肛鏡下取出，如果有相應(yīng)肛門下墜、憋脹、便次增多、排便不盡等癥狀時(shí)應(yīng)積極復(fù)查，詳細(xì)檢查明確具體原因，如瘢痕體質(zhì)、炎癥、吻合口狹窄等。如存在吻合口狹窄，視嚴(yán)重程度采取擴(kuò)肛或掛線處理。

3 結(jié)論

PPH術(shù)引入我國(guó)十年多，較之于傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有安全、有效、不破壞肛墊組織，術(shù)后疼痛輕微甚至無痛，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者和醫(yī)生的歡迎，已逐步成為嚴(yán)重脫垂痔的主要治療手段，但并發(fā)癥報(bào)道的文獻(xiàn)層出不窮。“細(xì)節(jié)決定成敗”，只有充分重視手術(shù)每一環(huán)節(jié)才能使PPH術(shù)的優(yōu)勢(shì)展現(xiàn)。只有在術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后妥善處理的基礎(chǔ)上做好，才能使PPH真正成為醫(yī)生手中的利器，廣大痔病患者的福音。

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