針刀加揉髕治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

齊丹丹 李殿寧

南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of knee joint，KOA）是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛為特點(diǎn)的骨關(guān)節(jié)病[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬中醫(yī)痹證范疇。筆者在臨床中應(yīng)用小針刀加揉髕按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將有關(guān)臨床情況與機(jī)制的探討報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2011年9月來(lái)南京解放軍八一醫(yī)院骨傷科針刀門(mén)診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者62例。其中，男27例，女35例；年齡26～82歲；雙膝患者17例，單膝患者45例，共計(jì)79患膝。

1.2 癥狀體征

患者行走不便，伸屈不利，關(guān)節(jié)疼痛，下蹲困難，或伴有腿軟現(xiàn)象。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直到一定程度時(shí)，出現(xiàn)疼痛，并且在膝關(guān)節(jié)的伸屈過(guò)程中，往往發(fā)出捻發(fā)響聲。另外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)積液，但膝部一般不出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象[2]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片顯示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者納入病例。

1.4 治療方法

1.4.1 查體與定點(diǎn) 首先暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，觀察患肢是否出現(xiàn)腫脹、變形和肌肉萎縮。再結(jié)合患者對(duì)疾病疼痛區(qū)域的描述對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行按壓檢查。一般情況下，壓痛點(diǎn)出現(xiàn)在：主訴下方的髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)支持帶、內(nèi)外側(cè)膝眼、脛骨前肌肌腹；膝關(guān)節(jié)上方髕上囊、股四頭肌各肌肌腹；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股薄肌肌腹及止點(diǎn)、收肌肌群肌腹及止點(diǎn)、鵝足腱各肌肌腹和脛骨平臺(tái)附近；膝關(guān)節(jié)外側(cè)髂脛束、腓側(cè)副韌帶，股二頭肌止點(diǎn)及肌腱；膝關(guān)節(jié)后方腘肌起止點(diǎn)及肌腹。

1.4.2 針刀松解 每次選取上述部位壓痛點(diǎn)6～10個(gè)，按針刀四步進(jìn)針?lè)╗3]對(duì)局部壓痛點(diǎn)或病理性條索狀物進(jìn)行切割松解。

1.4.3 揉髕按摩 針刀松解后進(jìn)行揉髕治療——被揉者仰臥，被揉一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲15°，膝下墊一軟枕，下肢放松，股四頭肌不能緊繃。操作者坐于被揉者一側(cè)（坐位高度以便利操作為原則），以手心輕撫被揉者的髕骨，作順時(shí)針?lè)较虬慈?5 min，然后作逆時(shí)針?lè)较虬慈?5 min。

1.4.4 療程 7 d治療1次，3次為1個(gè)療程，一般治療1～2個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)定[4]

優(yōu)：疼痛及壓痛完全消失，腫脹反應(yīng)數(shù)日消退，關(guān)節(jié)功能正常；良：疼痛明顯減輕，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，上下樓梯不感困難；可：疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善，仍存關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和跛行；差：疼痛腫脹及運(yùn)動(dòng)功能無(wú)改善或更差。優(yōu)良率=（優(yōu)患膝數(shù)+良患膝數(shù)）/患膝總數(shù)×100%，總有效率=（優(yōu)患膝數(shù)+良患膝數(shù)+可患膝數(shù)）/患膝總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對(duì)于選取的62例患者的79患膝，經(jīng)1個(gè)療程治療，評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)26膝，良41膝，可11膝，差1膝；優(yōu)良率為84.8%，總有效率為98.7%。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因基本上可以概括為：其一，軟骨與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞，軟骨細(xì)胞合成障礙；其二，膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓，局部血液循環(huán)，組織出現(xiàn)缺血情況；其三，膝關(guān)節(jié)承載相當(dāng)于體重2～3倍的重量，內(nèi)側(cè)力量大約是外側(cè)的1.5倍，其特殊的力學(xué)結(jié)構(gòu)，易受周?chē)浗M織牽拉而改變，進(jìn)而發(fā)病[5]。而且，現(xiàn)代研究表明，引起膝關(guān)節(jié)局部疼痛及屈伸障礙的原因，可由膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的病理改變、炎癥反應(yīng)引起，主要表現(xiàn)為肌腱、筋膜、韌帶與周?chē)M織的粘連，并最終導(dǎo)致軟組織張力增高，軟組織表面張力增高和代償性增生肥厚。這種軟組織張力性變化也是慢性勞損疾病中疼痛的主要原因[6]。中醫(yī)則認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于外感風(fēng)寒濕邪，寒性收引，濕邪重濁，留滯經(jīng)脈，阻遏氣血運(yùn)行，不通則痛?！端貑?wèn)·痹論》中說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，而且還特別指出:“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”；內(nèi)在肝腎虧虛，在內(nèi)肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝合筋也；腎主儲(chǔ)藏精氣，骨髓生于精氣，故腎合骨也；由于肝腎虧虛，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋節(jié)失潤(rùn)，筋不能持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失其滑利自如，腎虛髓減，筋骨均失所養(yǎng)。

本研究是以西醫(yī)病因說(shuō)和中醫(yī)病因說(shuō)為基礎(chǔ)，提出針刀配合揉髕按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的綜合療法。該療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)合理的力學(xué)結(jié)構(gòu)。針刀針切膝部軟組織，能導(dǎo)致肌與筋膜組織的連續(xù)性中斷并出現(xiàn)針切反應(yīng)性炎變，并在針切部位出現(xiàn)以血管為中心、大量巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞聚集和紅細(xì)胞溢出[7]，有利于改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)產(chǎn)生的肌肉筋膜緊張，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力。同時(shí)，針切陽(yáng)性反應(yīng)的骨骼肌后，痙攣縮短的骨骼肌得到恢復(fù)，進(jìn)而減少對(duì)膝關(guān)節(jié)過(guò)大的病理性牽拉，達(dá)到重建合理力學(xué)結(jié)構(gòu)之目的。②是放松膝周肌，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。針刀松解并輔助揉髕按摩，可以解除膝周肌肉的緊繃、緊張或攣急，擴(kuò)大髕骨活動(dòng)度，發(fā)揮伸膝裝置的力學(xué)效應(yīng)。鏡下觀察可維護(hù)軟骨表面光滑平整，抑制軟骨細(xì)胞出現(xiàn)不規(guī)則排列，減慢軟骨之退化[8]，從而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能之目的。③改善代謝與循環(huán)，解除疼痛。由于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面均有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有血管，是靠關(guān)節(jié)液供給營(yíng)養(yǎng)。輔以手法揉髕按摩，可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)暢通，增強(qiáng)滑液代謝，營(yíng)養(yǎng)軟骨，活躍滑膜，使產(chǎn)生的滑液通過(guò)軟骨基質(zhì)擴(kuò)散，并提供給軟骨組織足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧[9]，減輕氧自由基對(duì)軟骨細(xì)胞DNA的損傷[10]，有利于代謝和循環(huán)進(jìn)入良性狀態(tài)，從而達(dá)到解除膝關(guān)節(jié)疼痛之目的。

臨床實(shí)踐表明，針刀配合揉髕按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可以降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，解除膝周肌的緊張，促進(jìn)代謝與循環(huán)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生理功能，療效比較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]謝利民.骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：328.

[2]宋修軍，李明，馬玉林，等.臨床骨科診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出社，2010：382-385.

[3]李殿寧.針刀診斷與治療精要[M].北京：華夏出版社，2007：25-26.

[4]張松山，趙金川，齊本朝，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)與小針刀療法聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并肌鍵端炎[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：33-34.

[5]張大新.臨床醫(yī)學(xué)生物力學(xué)療法[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008：3.

[6]趙勇，郭振芳，董?；?經(jīng)筋痹痛與軟組織張力的相關(guān)性探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（6）：85-86.

[7]齊丹丹，李殿寧，李開(kāi)平，等.針刀干預(yù)下小白鼠正常骨骼肌及膜微觀結(jié)構(gòu)變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].針灸臨床雜志，2011，27（10）：59-61.

[8]戴七一，文宗振，袁經(jīng)陽(yáng)，等.揉髕手法對(duì)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡及超微結(jié)構(gòu)的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38：1662-1664.

[9]Joseph A，Buckwalter，MD，MS Thomas A，等.骨科基礎(chǔ)科學(xué)[M].陳啟明主，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：407-412.

[10]戴七一，劉靖，王大偉，等.手法對(duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞DNA氧化性損傷的防治作用[J].中醫(yī)正骨，2006，3：6-8.