運用鈥激光聯(lián)合硬質鏡治療肝內膽管結石60例臨床體會

黃健

膽道結石絕大部分可通過膽道鏡等傳統(tǒng)外科方法取出，但仍有極少部分嵌頓或巨大結石難以取出，術后殘石率高達20%～40%，影響治療效果，尤其是部分肝內難取性膽管結石仍是困擾肝膽外科醫(yī)生的難題[1，2]。本院從2008年7月～2010年7月將鈥激光應用于60例膽道難取性結石的碎石治療，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年7月～2010年7月本院對60例肝內膽管結石的患者采用膽道鏡與鈥激光聯(lián)合碎石及取石治療。其中男23例，女37例，年齡39～64歲，平均51.5歲。均有腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)。肝功能Child分級均為A～B級，其中直接膽紅素11.4～22.8mmol/L，中位數(shù)17.51mmol/L，間接膽紅素7.1～16.7mmol/L，中位數(shù)10.1mmol/L，取石后3個月復查血生化。血清膽紅素均降至正常參考值范圍內。結石存在類型:嵌頓型28例，鑄狀結石9例，游離型結石23例。合并膽管狹窄21例，其中膜性狹窄14處，管狀狹窄7處，狹窄發(fā)生部位共計27處結石。

1.2 主要器材 德國產WOLF牌硬質輸尿管鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng)。鈥激光器，無錫大華公司生產，波長2.1nm，最大平均輸出功率50W，脈沖峰值功率6kW，光導纖維直徑400μm，高壓泵沖洗系統(tǒng)。

1.3 具體操作方法 常規(guī)消毒開腹，切除膽囊切開膽總管向下探查膽總管，下段結石者以取石鉗取出結石置入硬質輸尿管鏡，逐漸進入2～3級甚至4級肝內膽管，了解肝內膽管結石分布情況，將鈥激光光導纖維經輸尿管鏡器械孔置入肝內膽管，光纖頭超出輸尿管鏡1.5cm，光纖頭對準結石中心行接觸照射，碎石輸出功率10W，脈沖能量1.5J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10P/s(脈沖/秒)，根據(jù)術中情況調整參數(shù)，碎石后結石采用高壓泵沖洗系統(tǒng)由膽總管切開處沖出。結石取凈后沖洗肝內外膽管，視具體情況置入18～22號T管，腹腔引流管術后予補液、抗感染、保肝、制酸等治療3～5d。

2 結果

60例患者中，取凈結石39例(65%)，平均手術時間3.2h，平均住院時間14.2d。術后殘余結石21例，再經T管竇道配合膽道鏡再次取石，其中術后多次鏡下取石4例，再次開腹手術3例。出現(xiàn)感染表現(xiàn)，畏寒發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞比例升高5例，膽道出血1例，肝功能輕～中度損害，出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥5例，經對癥治療后均好轉。術后隨訪6個月，均無膽管炎、膽管狹窄、肝功能異常等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝內膽管結石的治療現(xiàn)狀 肝內膽管結石的治療原則和目的是取盡結石，解除狹窄，去除病灶，膽流通暢和防止感染引流[3]。但由于肝內結石常分布廣泛，單純手術做肝葉切除及膽管切開取石，創(chuàng)傷大，出血多，往往不能取凈多發(fā)或深部的結石，術后殘余結石率高。膽道鏡技術的發(fā)展開辟了治療肝內膽管結石較理想的途徑，但對于結石直徑＞1.0cm、嵌頓或鑄形結石，內鏡下取石很難成功，常須碎石治療。肝內膽管結石的治療非常困難，傳統(tǒng)手術方法的治療很難達到治愈目的。目前臨床上常用的碎石方式有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機械碎石，但上述方法效率低，時間長，易造成膽管壁充血、水腫，甚至穿孔。鈥激光碎石創(chuàng)傷小，效率高，并發(fā)癥少，為肝內膽管結石的治療提供了一種理想的手術方法。

3.2 鈥激光的效果探討 鈥激光是目前外科手術用激光中較先進的一種，可通過軟光纖傳送，目前逐漸應用于膽道鏡碎石，具有以下特點，鈥激光穿透深度淺，方向性好，能量的95%被周圍5mm的小介質吸收，激光脈沖發(fā)射時間遠小于組織熱傳導時間，周圍熱損傷小，因而使用是非常安全的[4]。操作時在膽道鏡直視下進行，激光在光纖的傳輸下在結石中心部位照射，可將結石擊碎為＜4mm的碎塊，水沖洗，用網(wǎng)籃取出，提高了碎石效率。如果術中有膽管壁內膜出血，可利用鈥激光進行有效止血，避免術后膽道出血。鈥激光也廣泛應用于膽道殘余結石，避免再次手術。

3.3 硬質鏡的優(yōu)點 直視下操作更加方便，方向感好，能清晰地顯示肝內膽管各個分支[5];硬質輸尿管鏡頭端更細，直徑在3mm左右，同時可經鏡鞘置入軟質導管，在導管引導下操作更加安全方便，能順利進入3、4級膽管甚至更細膽管內，對位于小分支內的肝內膽管結石及分布廣泛的肝內膽管結石更加適合;對于較大結石、鑄型結石、嵌頓性結石優(yōu)勢更加明顯，纖維膽道鏡難以取出，配合術中鈥激光碎石后能將結石充分粉碎;輔助高壓泵沖洗系統(tǒng)較以前使用注射器膽道沖洗器等相比壓力更高，能將粉碎后的結石迅速沖至膽總管內排出，使輸尿管鏡又能順利地深入更細的膽管，為下一步碎石治療創(chuàng)造通道;操作安全，快速結石，取凈率高;術中術后發(fā)生膽道損傷、出血、感染等并發(fā)癥少[6]。

綜上所述，鈥激光聯(lián)合硬質鏡為微創(chuàng)治療肝內膽管結石開辟了新途徑，具有較大優(yōu)勢，值得推廣。

[1]石景森，王炳煌．肝內膽管結石[M]//石景森．外科黃疽疾病診斷治療學．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:258－265．

[2]竺來法，李建平．鈥激光碎石術在膽道結石中的臨床應用(附17例報告)[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):61－62．

[3]黃志強．肝膽管結石:治療觀念上的變遷[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2000，7(2):65．

[4]劉祥彥，龔連生，何剪太，等．膽道鏡下鈥激光聯(lián)合液電碎石治療肝內外膽道難治性結石[J]．中國普通外科雜志，2009，18(2):1l3．

[5]翟榮幸．鄒兵兵，汪宏，等．鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內外膽管復雜性結石[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11(6):530．

[6]胡洪．膽道鏡下鈥激光碎石治療難治性膽道殘石體會[J]．江西醫(yī)藥，2008，43(11):1142．