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    試論糖尿病足的護(hù)理

    2012-01-29 00:30:27王鳳霞
    關(guān)鍵詞:肢端干性壞疽

    王鳳霞

    (河北保定市中醫(yī)院三病區(qū),保定071000)

    試論糖尿病足的護(hù)理

    王鳳霞

    (河北保定市中醫(yī)院三病區(qū),保定071000)

    糖尿病足;護(hù)理;壞疽

    糖尿病足或肢端壞疽,是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,治療難度很大。一度是古今中外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大頑疾,截肢殘疾,死亡率很高。

    1 病因及發(fā)病機(jī)制

    糖尿病足在我國古代醫(yī)書中已有記載,隋朝巢元方《諸病原候論》記載,消渴病有八候,其中包括“癰疽”。唐朝王燾《外臺秘要》記載,消渴病多發(fā)“癰疽”。宋朝諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》記載“消渴者足膝發(fā)惡瘡,至死不救”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于1965年首先使用“糖尿病足”這一名詞,并認(rèn)為此病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因周圍神經(jīng)病變而失去知覺,合并感染的足,稱為糖尿病足。因為此病多發(fā)生于四肢、手足末端、又稱為肢端壞疽,既有糖尿病內(nèi)科的表現(xiàn),又有肢端破潰、感染等外科疾病的癥狀和體征,所以它是一個全身性疾病。

    糖尿病合并肢端壞疽,是一種慢性,進(jìn)行性,波及到大小微血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等部位的病變,由于局部感染及多種誘發(fā)因素所致。以肢端缺血,手足麻木,疼痛,潰爛感染為臨床表現(xiàn)。

    2 壞疽的臨床分級及護(hù)理

    壞疽程度的劃分應(yīng)以機(jī)體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級的依據(jù)及說明被感染的嚴(yán)重程度。糖尿病肢端壞疽劃分為0~5級。

    2.1 0級 皮膚無開放性病灶,肢端供血不足,皮膚涼,顏色紫紺蒼白,麻木,感覺遲鈍或喪失,刺痛或灼痛。該級屬于壞疽前期也稱高危足期,常表現(xiàn)為肢端供血不足,皮溫下降,干枯,刺痛灼痛,骨質(zhì)破壞,肌腱韌帶慢性損傷,跖骨頭下陷,跖趾關(guān)節(jié)彎曲,而形成爪狀趾,拇指外翻,足的畸形及夏科氏關(guān)節(jié),高危足的表現(xiàn)。

    2.1.1 以預(yù)防為主 保護(hù)足部不受損傷 護(hù)士要深入病房宣傳教育,加強患者的自我保護(hù)意識,提高自身防御能力,做到早預(yù)防,早發(fā)現(xiàn),早治療。

    2.1.2 積極控制糖尿病 合理安排飲食 嚴(yán)格控制高血糖,高血脂,高血粘度,預(yù)防動脈粥樣硬化;適度適量運動,禁止吸煙酗酒,配合應(yīng)用活血化瘀藥物以改善循環(huán),恢復(fù)周圍神經(jīng)功能。

    2.1.3 積極預(yù)防危險因素 ①足部保持清潔,每天應(yīng)洗腳,水溫一般不超過患者下肢體表溫度,防止?fàn)C傷,起泡,感染化膿。指甲不宜剪太短,泡腳時間不宜過長,一般20~30min為宜。擦腳時注意用干毛巾吸干,防止擦破皮膚。②注意足部保暖,防止凍傷,慎用熱水袋,理療,以防感染燙傷。慎用按摩器和手法按摩局部,以防皮膚起泡感染導(dǎo)致壞疽。③對足部已有畸形的,可穿矯形鞋糾正足的負(fù)重點。鞋襪要合腳,不宜過緊或過松,鞋襪要清潔,透氣性要好,最好穿軟底布鞋,棉質(zhì)襪,不穿露趾鞋,不赤腳行走。不宜劇烈運動,避免雙足負(fù)擔(dān)過重。每天檢查雙足有無皮膚破潰,檢查鞋襪有無破損、硬物,必要時請家人幫忙。④如有雞眼,骨刺,甲溝炎,胼胝,腳癬,囊腫不要自行處理,應(yīng)請醫(yī)生治療,以防處理不當(dāng)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染而導(dǎo)致壞疽的發(fā)生。⑤已有下肢供血不足,循環(huán)障礙者,應(yīng)檢查下肢血管彩色超聲多普勒。有嚴(yán)重動脈阻塞者必要的早作介入治療。

    此級如果預(yù)防工作有力,處理得當(dāng)完全可以避免發(fā)生肢端壞疽。

    2.2 1級 該級屬于壞疽初期,皮膚已有開放性損傷或病灶。如血泡,雞眼,胼胝,水皰,1~2度燙傷或凍傷及其他皮膚損傷所致的淺表潰瘍。但尚未波及到肌肉組織。處理原則:基礎(chǔ)治療,去腐和生肌3個階段同時進(jìn)行。

    患者年齡較小的,其他相關(guān)并發(fā)癥較少,創(chuàng)面較小,肢端供血尚好,在控制糖尿病基礎(chǔ)治療的同時,應(yīng)掌握時機(jī),可盡早進(jìn)行去腐,逐漸清除潰爛組織,有利于潰瘍的愈合。

    對于患者年齡較大者,體質(zhì)較弱,其他并發(fā)癥又較多,下肢供血不足,并伴有周圍神經(jīng)病變,但壞疽病變較輕者,治療的重點是控制好血糖,選用有效抗生素預(yù)防感染。對壞疽局部創(chuàng)面每天換藥一次,清除潰爛組織,但不宜過分地清創(chuàng),待肢端供血得到改善,再做清創(chuàng)處理。同時給予活血化瘀去腐生肌藥物。

    對水皰血皰的處理。一般患者經(jīng)過基礎(chǔ)治療階段,經(jīng)嚴(yán)格的消毒用無菌注射器,自水皰低位處將其內(nèi)容物抽出,并涂以2.5%碘酒預(yù)防感染使其干癟。對雞眼、胼胝做部分或全部切除,涂以生肌散或表皮生長因子等,促進(jìn)皮膚生長,使創(chuàng)面早日愈合。

    2.3 2級 當(dāng)皮下組織感染形成膿灶或蜂窩組織炎,致病菌已侵入深部肌肉組織,造成肌肉嚴(yán)重感染,形成局灶性或多發(fā)性小膿腫,或膿性分泌物沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大形成竇道,足背貫通性潰瘍,膿性分泌物常有竇道流出。肌腱韌帶尚無破壞,如處理得當(dāng)預(yù)后較好。

    2.3.1 基礎(chǔ)治療階段 ①局部處理需在控制糖尿病,改善血液循環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。②局部感染早期,膿灶形成之前應(yīng)加強抗感染力度。應(yīng)用足量有效抗生素控制感染。局部可采用理療,紅外線照射,要防止?fàn)C傷,局部紅腫可涂中藥濕敷,以延緩或控制病情發(fā)展。避免蔓延擴(kuò)大形成竇道和膿腫。③局部感染晚期,已形成局限性膿腫并有波動感或竇道,應(yīng)在基礎(chǔ)治療同時掌握時機(jī)切開排膿引流,以防止小膿腫融合形成大膿腔?;颊吣挲g較大者,下肢循環(huán)較差,暫不急于做大面積擴(kuò)創(chuàng)手術(shù),待全身情況好轉(zhuǎn)再進(jìn)行去腐。

    2.3.2 去腐階段 對于壞死組織多采用蠶食的方法逐漸清除,但要注意保護(hù)肌腱和韌帶,對預(yù)后恢復(fù)足的功能起到重要作用。經(jīng)過了去腐階段治療,壞死組織及膿性分泌物明顯減少,肉芽組織開始生長,可進(jìn)入生肌階段。但仍需控制糖尿病,改善循環(huán),預(yù)防繼發(fā)感染。對于壞疽創(chuàng)面可給予貼敷藥膜、藥膏及中藥粉等。活血化瘀,去腐生肌,改善局部創(chuàng)面微循環(huán),促進(jìn)肉芽組織生長,使壞疽早日愈合。

    2.4 3級 該級壞疽范圍深度進(jìn)一步擴(kuò)大加重。肌腱,韌帶組織已遭破壞,由于小動脈血流突然中斷,局部急驟缺血造成干性壞疽。濕性壞疽多由于感染進(jìn)一步加重,局限性或多發(fā)性膿腫融合,形成大膿腔,肌肉肌腱,韌帶均遭破壞。足底或足背隆起,處之有波動感,膿腫周圍炎性反應(yīng)明顯,常有紅腫熱痛,全身不適,體溫上升白細(xì)胞計數(shù)增多,但骨質(zhì)尚未破壞。

    2.4.1 基礎(chǔ)治療階段 ①胰島素治療控制糖尿病,改善肢端供血,同時控制感染,毒血癥,及時使用有效的抗菌素,使體溫,白細(xì)胞降至正常范圍。并給以支持療法,在不影響心腎功能前提下,加大液體輸入量,促進(jìn)毒素排出,控制毒血癥。②對局部膿腫治療及早切開排膿,減輕其內(nèi)壓,對于口小腔大的壞疽,應(yīng)擴(kuò)大切口,對多囊膿腫應(yīng)多個切口,保持引流通暢,使膿性分泌物排出,但不宜過分?jǐn)D壓或沖洗,并禁止患足負(fù)重。

    2.4.2 去腐階段 ①去腐時機(jī)的掌握很重要,當(dāng)患者經(jīng)過基礎(chǔ)治療,全身情況好轉(zhuǎn),血糖及感染得到基本控制,循環(huán)得到改善,各種并發(fā)癥基本控制,局部炎癥減輕,可進(jìn)入去腐階段。②加大清創(chuàng)力度和范圍,逐漸清除壞死組織。但盡量保護(hù)有生命能力的肌腱和韌帶組織。

    生肌和去腐階段的掌握是相對而言,不可能截然分開。一般在去腐階段后期,壞死組織逐漸被清除,分泌物明顯減少,創(chuàng)面清潔紅潤,此時應(yīng)側(cè)重生肌藥物的應(yīng)用。局部仍需要抗菌素預(yù)防感染,保護(hù)新生肉芽組織,給予654-2濕敷,生肌散外用,以達(dá)到消炎活血,去腐生肌的效果?;贾⒁獗E?,以促進(jìn)血液循環(huán),利于組織生長。

    2.5 4級 該級屬于重度壞疽,由于嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞,骨髓炎及骨關(guān)節(jié)病變或已形成假關(guān)節(jié),部分趾指發(fā)生濕性壞疽或干性壞疽。由于局部感染嚴(yán)重足骨侵在膿腔之中,直接加重了骨骼感染或骨髓炎,骨質(zhì)破壞。使肌腱韌帶失去附著點,骨關(guān)節(jié)失去周圍組織肌腱韌帶固定和張力平衡,容易發(fā)生病理性骨折而形成假關(guān)節(jié)。在臨床上也常有下肢及足背、足底較大動脈突然阻塞,造成部分足趾或足的部分供血停止,而導(dǎo)致缺血性干性壞死。

    2.5.1 基礎(chǔ)治療階段 ①該級壞疽嚴(yán)重,應(yīng)選用有效抗菌素加大抗感染力度,胰島素控制糖尿病。積極改善肢端供血,加大活血化瘀,改善循環(huán)藥物,每25d為1個療程,直至循環(huán)得到改善。②積極控制心腎腦及其他并發(fā)癥。加強支持療法,糾正水電解質(zhì)平衡,糾正貧血及低蛋白血癥,增強患者機(jī)體抵抗力。③壞疽局部處理,對于濕性壞疽,在基礎(chǔ)治療的同時逐漸清除壞死組織,保持引流通暢,每天換藥1~2次。在條件成熟時,有待去腐階段清除,否則可能加重潰爛壞疽的發(fā)展。

    2.5.2 去腐階段 ①去腐生肌時機(jī)的掌握,基本上與三級壞疽時機(jī)相同。由于糖尿病肢端壞疽的特殊性,過早與過晚清創(chuàng),對治療壞疽均有很大影響。②過早清創(chuàng)不利于控制壞疽,原因是患者血糖和感染尚未得到控制,肢端缺血尚未改善,各種并發(fā)癥尚未基本控制,如果急于清創(chuàng),清創(chuàng)面積越大潰爛越深。但清創(chuàng)過晚又不利于新生肉芽組織生長,影響壞疽創(chuàng)面愈合時間。因此,必須掌握清創(chuàng)去腐時機(jī),進(jìn)行分期處理。③對四級濕性壞疽患者,當(dāng)血糖控制接近正常,局部感染減輕,相關(guān)并發(fā)癥得到控制,全身情況基本好轉(zhuǎn)時常采取蠶食的方法,逐漸清除壞死組織,加大引流深度,避免引流過淺過緊卷曲堵塞竇道,要確保引流通暢。如有厭氧菌感染或竇道較深,膿性分泌物較多的患者,局部可敞開創(chuàng)面,高壓氧倉或紅外線照射。④干性壞疽或部分足趾變黑的處理:在肢端供血改善,局部炎癥減輕,干性壞死與健康組織分界清楚后,可以自足趾基底部切除;如果足背足底發(fā)生部分干性壞疽,可將壞死足趾連同砧骨一并切除。⑤對截趾段端的處理:濕性壞疽或干性壞疽,截趾或足的前部趾骨離斷,術(shù)后傷口開放還是關(guān)閉,根據(jù)具體情況而定。對干性壞疽無明顯感染,且動脈波動尚好者,多選在靠近健康組織處截趾,縫合皮瓣放置引流;對濕性壞疽截趾,常采取半開放創(chuàng)面,手術(shù)時盡量多保留皮瓣,以便縫合??p合不宜過緊,縫線不宜過多,能達(dá)到輕松覆蓋創(chuàng)面為宜,又可防止皮瓣攣縮,有利于縮短創(chuàng)面生長時間。⑥對骨質(zhì)破壞者,除積極抗菌感染外清創(chuàng)時應(yīng)對已失去生命力,脫離骨膜的死骨加以清除。

    2.5.3 生肌階段 感染嚴(yán)重或缺血性壞死面積較大,潰爛較深,生肌階段時機(jī)及方法掌握與三級壞疽基本相同。2.6 5級 該級糖尿病壞疽,屬于極重度壞疽。常有3種表現(xiàn)類型,一是由于感染嚴(yán)重導(dǎo)致手或足大部或全部濕性壞疽;二是由于肢端較大動脈完全阻塞造成手或足大部缺血性干性壞死;三是既有感染又有肢端嚴(yán)重缺血導(dǎo)致手或足大部分或全部混合性壞疽。常波及髁關(guān)節(jié)及小腿,并可危及生命。

    2.6.1 基礎(chǔ)治療階段 ①由于該級大多數(shù)需要截肢手術(shù),在基礎(chǔ)治療階段應(yīng)著重做好手術(shù)準(zhǔn)備,控制好血糖,改善肢端血液循環(huán),加強全身和局部抗感染力度。糾正水電解質(zhì)紊亂。控制急慢性并發(fā)癥。②查明原因,盡早檢查血管彩色多普勒和肢端X線片,了解下肢血管阻塞部位和程度,骨質(zhì)破壞情況。

    2.6.2 去腐階段 ①患者下肢較大動脈粥樣硬化或血栓形成阻塞髂、股動脈可做取栓或進(jìn)行血管重建術(shù)及介入治療,改善下肢供血,對壞疽治療可取得滿意效果。②由于該級壞疽需要截肢,在截肢前局部以預(yù)防感染為主,不可放松治療。要加強消毒觀念,清除壞死組織,保持引流通暢,清除膿腔,減少毒血癥和敗血癥隱患。

    在護(hù)理工作中要針對糖尿病壞疽的分級,采取個體化護(hù)理,制定個體化護(hù)理方案,制定適宜個體的食譜,采取相應(yīng)的護(hù)理措施。幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持良好的心態(tài)配合治療,提高治愈率,減少截肢殘疾,改善患者生活質(zhì)量。

    [1] 蔣國彥.實用糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:111-137.

    [2] 董硯虎,錢榮立.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療[J].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1994:17-27.

    10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.094

    1672-2779(2012)-18-0134-03

    2012-07-20)

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