小切口復(fù)位內(nèi)固定加復(fù)元活血湯治療手舟骨骨折19例

侯 斌 蔣傳斌 孟凡龍 馬福文 王建華

小切口復(fù)位內(nèi)固定加復(fù)元活血湯治療手舟骨骨折19例

侯 斌 蔣傳斌 孟凡龍 馬福文 王建華

（山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院，棗莊277300）

手舟骨骨折；小切口復(fù)位內(nèi)固定；復(fù)元活血湯；中醫(yī)藥療法

手舟骨骨折多見于青壯年，易并發(fā)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，臨床治療難度大、周期長、預(yù)后不佳，對勞動(dòng)力影響大。因此手舟骨骨折正確及時(shí)的診治顯得至關(guān)重要。我們從2005年2月至2009年12月，對19例手舟骨骨折采用經(jīng)腕橈側(cè)微創(chuàng)小切口復(fù)位內(nèi)固定合用加味復(fù)元活血湯治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男16例，女3例。年齡19～48歲，平均年齡33.5歲。左側(cè)11例，右側(cè)8例。小于3周的新鮮損傷15例，大于3周的陳舊損傷4例。致傷原因：騎車摔傷9例，高處墜落傷7例，運(yùn)動(dòng)摔傷3例。按骨折部位分類，遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折3例，腰部骨折12例，近側(cè)1/3骨折4例，均為大于1mm的分離及側(cè)方移位的不穩(wěn)定性閉合性骨折[1]。

1.2 治療方法 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位，患肢外展置于手術(shù)床旁桌，術(shù)中使用止血帶。19例患者均采用經(jīng)腕橈側(cè)微創(chuàng)小切口入路，以腕關(guān)節(jié)橈側(cè)正中線、橈骨莖突為中心縱形約2～3cm的切口，依層切開皮膚及皮下組織，向背側(cè)牽開頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、拇長伸肌腱，將拇長展肌腱、拇短伸肌腱牽向掌側(cè)，顯露腕關(guān)節(jié)囊的橈側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊及橈骨遠(yuǎn)端骨膜，于骨膜下向背側(cè)和掌側(cè)剝離，并向兩側(cè)牽開，顯露手舟骨、橈骨莖突，在腕關(guān)節(jié)尺偏位，根據(jù)骨折線的位置決定橈骨莖突切除的平面[2]，切除橈骨莖突后，直視下清理骨折斷端，復(fù)位，選用克氏針或Herbert螺釘內(nèi)固定[1]，如有骨缺損則利用切除的橈骨莖突骨松質(zhì)植骨。

在經(jīng)腕橈側(cè)微創(chuàng)小切口復(fù)位的基礎(chǔ)上，服用加味復(fù)元活血湯。加味復(fù)元活血湯組成：柴胡12g，天花粉15g，當(dāng)歸10g，紅花10g，穿山甲（炮）10g，大黃（酒浸）6g，桃仁（酒浸）10g，姜黃10g，桂枝6g，骨碎補(bǔ)15g，甘草6g。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用前臂石膏管型外固定于腕關(guān)節(jié)背伸30°、前臂中立位6周至3個(gè)月不等[3。加味復(fù)元活血湯水煎服，日1劑。30日為1個(gè)療程。定期復(fù)查CR，觀察骨折愈合情況；指導(dǎo)其功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組19例全部得到隨訪，時(shí)間6個(gè)月至3年6個(gè)月，平均24個(gè)月，切口均1期愈合。17例骨性愈合；2例近側(cè)1/3骨折線硬化、吸收，拔除克氏針，因關(guān)節(jié)活動(dòng)無疼痛，自行終止治療；1例骨折處愈合，但骨折近端骨質(zhì)部分吸收，成“魚尾樣”改變，考慮為缺血壞死改變，但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無疼痛，未做進(jìn)一步處理。骨折愈合率89%。

3 討論

手舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，在腕部損傷中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，占整個(gè)腕骨骨折的71.2%[4]，發(fā)病年齡多在15～40歲，最常見的損傷原因是摔倒時(shí)手背伸位著地，過伸暴力造成骨折。其延遲愈合率、不愈合率和缺血壞死率都很高，并常引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。不穩(wěn)定的手舟骨骨折占手舟骨骨折的30%，多有血管損傷，是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因。部分手舟骨骨折最終發(fā)生骨折不愈合以及缺血壞死，其缺血壞死率僅次于股骨頸骨折。導(dǎo)致骨折不愈合以及缺血壞死等合并癥發(fā)生的常見原因有：診斷處理不及時(shí)和骨折固定復(fù)位不滿意，非手術(shù)治療的不愈合率可達(dá)50%，要取得滿意的愈合率必須獲得骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，閉合復(fù)位很難達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位，切開復(fù)位內(nèi)固定是其手術(shù)適應(yīng)癥[3]。手術(shù)入路可從腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌及橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，也可以從腕背側(cè)的“解剖鼻煙壺”處暴露或是于腕側(cè)方進(jìn)入。掌側(cè)入路對舟骨血液供應(yīng)破壞較少，便于楔形骨塊移植，填補(bǔ)掌側(cè)皮質(zhì)缺損，但觀察復(fù)位及背向成角移位矯正卻不方便。背側(cè)方入路，需切除橈骨莖突，舟骨位置較淺，顯露較容易，術(shù)野較大，但對背側(cè)血管的損傷也大。側(cè)方入路，兼有前二者的優(yōu)點(diǎn)，對舟骨血液供應(yīng)破壞較少，顯露較容易，但也需切除橈骨莖突。切除的莖突可做移植骨用[1]。

復(fù)元活血湯原方出自《醫(yī)學(xué)發(fā)明》卷三，本方所治證候系跌仆損傷于胸脅下，致肝血瘀滯不通而疼痛。胸脅部位歸屬肝，肝藏血，喜暢達(dá)，主疏泄。外傷損及胸，以致疼痛難忍，故為肝血瘀滯不暢作痛。治宜活血祛瘀，疏肝通絡(luò)為法。故方用當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲歸經(jīng)入肝，行瘀活血，通絡(luò)止痛；柴胡疏肝解郁；酒大黃入肝，活血通經(jīng)，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉與穿山甲合用，可消腫散結(jié)。根據(jù)臨床具體需要加入姜黃、桂枝、骨碎補(bǔ)。姜黃味苦、辛，性溫，破瘀通經(jīng)，行氣止痛；桂枝味辛、甘，性溫，發(fā)汗解表，溫通經(jīng)脈，散寒止痛；骨碎補(bǔ)苦、溫，歸腎、肝經(jīng)，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛，用于腎虛腰痛，耳鳴耳聾，牙齒松動(dòng)，跌仆閃挫，筋骨折傷等；甘草能緩急止痛，和中調(diào)藥。全方共奏活血祛瘀，疏肝通絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)筋，健骨鎮(zhèn)痛之效。使瘀祛新生，痛自舒，血脈和，元自復(fù)，故能“復(fù)元”矣。

《素問·宣明五氣》篇曰：“腎主骨”，《素問·痿論》亦云：“腎主身之骨髓”，指出骨與腎的關(guān)系非常密切。骨的生長發(fā)育及其修復(fù)皆以腎精為基礎(chǔ)：腎藏精，精能生髓，髓能充骨，促進(jìn)骨骼的生長發(fā)育，并使之發(fā)揮正常的生理功能。故曰：“腎生骨髓”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），“藏真下于腎，腎藏骨髓之氣也”（《素問·平人氣象論》）。腎精充足，骨髓化生充足，骨骼得養(yǎng)，則骨骼堅(jiān)實(shí)、強(qiáng)壯有力，肢體活動(dòng)靈活，作用強(qiáng)力。如《四圣心源》所說：“骨以立其干……髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅(jiān)凝而輕利?！比裟I精不足，骨髓化生乏源，骨失所養(yǎng)，則骨骼脆弱無力。在小兒，則見骨軟無力，囟門遲閉，發(fā)育遲緩；在成人，則見腰膝酸軟，肢軟無力，或骨質(zhì)脆弱，易于骨折等癥。正如《素問·痿論》所說：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！?骨，即骨骼，為構(gòu)成人體的支架，屬于五體之一，是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的主要組成部分。骨有腔，內(nèi)容骨髓，故曰：“骨者，髓之府”（《素問·脈要精微論》），“髓者，骨之充也”（《素問·解精微論》）。骨由于其所居部位及形狀不同，而分別發(fā)揮著支撐人體、保護(hù)內(nèi)臟、主司運(yùn)動(dòng)等功能。《素問·經(jīng)脈》所說“骨為干”，即是強(qiáng)調(diào)骨的支撐作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗芬嘣疲骸耙蚨鴱?qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”。骨折是多種原因?qū)е碌?，但總離不開瘀血腎虛這一基本機(jī)理，故在活血化瘀的基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎強(qiáng)筋，健骨鎮(zhèn)痛之品，對骨折的修復(fù)起到了很好的作用。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，復(fù)元活血湯具有以下作用：①抗炎及鎮(zhèn)痛。采用多種疼痛、炎癥動(dòng)物模型，觀察復(fù)元活血湯抗炎及鎮(zhèn)痛作用；采用微循環(huán)實(shí)驗(yàn)觀察復(fù)元活血湯對微循環(huán)的影響。結(jié)果表明復(fù)元活血湯可不同程度提高小鼠熱板痛閾值，延長扭體潛伏期，減少扭體次數(shù)；抑制二甲苯致小鼠耳廓腫脹，降低腹腔毛細(xì)血管通透性；擴(kuò)張小鼠耳廓微動(dòng)脈和微靜脈。結(jié)論顯示復(fù)元活血湯有鎮(zhèn)痛、抗炎及改善微循環(huán)作用。②對閉合性骨折大鼠骨痂生長有促進(jìn)作用。采用大鼠閉合性骨折造模，結(jié)果表明復(fù)元活血湯對閉合性骨折大鼠骨痂生長有促進(jìn)作用，可明顯提高骨鈣含量，并降低血液粘度，改善血液循環(huán)。將加味復(fù)元活血湯用于手舟骨骨折經(jīng)腕橈側(cè)微創(chuàng)小切口復(fù)位內(nèi)固定后的治療，明顯縮短療程、提高療效，具有微創(chuàng)損傷小，對手舟骨血運(yùn)干擾破壞小，恢復(fù)快，不愈合率和缺血壞死率低，最大程度降低病殘率等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:941,943.

[2] 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999: 104,256.

[3] 榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:38,334.

[4] 胥少玎,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:580.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.011

1672-2779（2012）-18-0018-02

2012-08-06）