脾主運化思想在治療泄瀉中的指導

劉玉婷 柳越冬

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脾主運化思想在治療泄瀉中的指導

劉玉婷1柳越冬2△

（1 遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032；2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院，沈陽 110101）

脾主運化；泄瀉；病因病機

泄瀉是臨床常見病，以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要特征。中醫(yī)學對本病的辨治源遠流長，《內(nèi)經(jīng)》中不僅記載有“飧瀉”、“注下”等病名，還將泄瀉的病因歸納為“濕盛則濡瀉”，《金匱要略?五臟風寒積聚病》則指出：“大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢”，《景岳全書?泄瀉》亦曰：“泄瀉之本，無不由脾胃”。可見，古代醫(yī)家認為泄瀉發(fā)病的主因為濕盛，而大、小腸和脾胃則是主要病變臟腑。基于此，后世在治療上或運脾燥濕，或疏肝理氣，或補脾溫腎。本文試就其“脾主運化”思想探討如下。

1 “脾主運化”的起源

《素問·六節(jié)臟象論》：“……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！薄峨y經(jīng)》：“脾助胃氣，主化水谷?！逼⒅鬟\化功能具體表現(xiàn)在兩個方面：一是飲食入胃，經(jīng)過胃的腐熟、初步消化，然后經(jīng)小腸“泌別清濁”，其中濁者下傳于大腸，清者，也就是精微物質(zhì)，通過脾運輸全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、九竅、皮肉筋脈等組織器官，《素問》稱“脾氣散精”。同時，因這些精微物質(zhì)又是化生氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以稱“脾為后天之本”。又因受五行學說的影響，又常稱“脾為中土”，土能化生萬物，所以又稱“脾為氣血化生之源”，并有“脾藏營”之說。二是運化水濕，即在運化水谷精微之同時，把體內(nèi)需要的水液輸送到周身各組織器官中，以發(fā)揮滋養(yǎng)營運的作用，并將體內(nèi)代謝多余的水液，輸送于腎，經(jīng)膀胱排出體外。臟腑，維持水液代謝的平衡。如脾氣虛弱，不能運化水濕，則可發(fā)生大便溏泄，身重膚腫等癥?！端貑?至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄端貑?經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！奔词菍ζ⑦\化水濕維持水液代謝平衡的描述。

2 “脾主運化”的含義

中醫(yī)認為，脾的主要功能是“運化水谷精微”，因而是人身氣血生化之源，并具有“統(tǒng)血”的功能。脾的主要生理功能包括主運化、主統(tǒng)血、主升等幾個方面，我們主要看脾主運化。

運就是有運送、布散的意思；化，有變化、消化、生成的意思。脾主運化就是將食物消化成為精微物質(zhì)并將其運輸、布散到全身。這些功能需胃和小腸等的配合，食物首先是進入胃，經(jīng)過胃的腐熟加工，然后進入小腸，把“清”的和“濁”進行分離，各行其道，脾就是負責輸送“清”的成分送至全身，供應各臟腑器官的營養(yǎng)。

運化食物和運化水液，是脾主運化的兩個方面，是同時進行的。脾氣不但將飲食物化為水谷精微，為精、氣、血、津液的化生提供充足的原料，而且能將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使其發(fā)揮正常功能，并能充養(yǎng)先天之精，促進人體的生長發(fā)育，是維持人體生命活動的根本，故稱為“后天之本”。脾為“后天之本”的理論，對養(yǎng)生防病有著重要意義。

從西醫(yī)學觀點理解，可以說脾的功能不僅包括了從口腔起的整個消化器官的大部分功能活動，同時還包括腎、腎上腺皮質(zhì)、心、肺、某些內(nèi)分泌腺體等生理功能。臨床上往往腎、腎上腺皮質(zhì)、心、肺、內(nèi)分泌等器官發(fā)生某些病變時可能出現(xiàn)食納減退、腹脹、腹泄、消化不良、水腫、呼吸道腺體與消化道腺休功能紊亂、或出血等脾虛證候。所以中醫(yī)臨床常用的“健脾益氣”“調(diào)理脾胃”等治療脾病法則，不僅單純適用于脾胃功能的障礙或減弱，對心、肺、肝、腎等某些病證也能起到治療作用。主要因脾胃為“后天之本”、“氣血化生之源”，且又位居中焦是氣機升降出入之樞紐等特殊功能所決定的。

3 “脾主運化”思想在治療泄瀉中的意義

3.1 從脾與小腸的關(guān)系看“脾主運化”治療泄瀉的必要性 脾與小腸運化功能相輔相成：飲食物的消化、吸收是脾與胃、小腸等共同合作完成的，脾依靠散精功能將小腸所化之精微物質(zhì)源源不斷地上輸于締而灌于四旁，為小腸進行新的飲食物的消化吸收打下了良好基礎(chǔ)，若小腸所化生之精微物質(zhì)不能及時上輸，留滯與新入飲食物相雜一團，則清濁難分，化物無權(quán)。另一方面，飲食物的轉(zhuǎn)化雖皆日“化”，卻是分步驟、分層次的。飲食物雖經(jīng)小腸初步轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，但尚未轉(zhuǎn)化為人體所必需的精、氣、血、津液等物質(zhì)，而進一步的轉(zhuǎn)化卻離不開脾臟的升清功能。脾臟的升靖功能是相對于降濁功能而言的，兩者相互協(xié)調(diào)，共同斡旋氣機之升降，升降相偕，時刻處于一種動態(tài)平衡的狀態(tài)。正是脾胃的升降功能保證了精微物質(zhì)的不斷運動。才使之進一步變化為精、氣、血、津液等物質(zhì)。凡物之性，清者升，濁者降。升極而降，表明原來脾臟所升之“清“已化為“濁”；降極而升，表明胃所降之“濁已化為清。在此基礎(chǔ)上。脾臟藉其升清功能完成了水谷精馓物質(zhì)的進一步高級轉(zhuǎn)化，即飲食物入胃，經(jīng)胃腐熟后傳給小腸，經(jīng)小腸化物、分清轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，上輸于脾，經(jīng)脾的運化、升清，轉(zhuǎn)化為氣血等營養(yǎng)物質(zhì)，供小腸發(fā)揮生理功能之所需。由此可知，機體消化、吸收功能障礙所導致的如腹脹、泄瀉等癥狀與小腸關(guān)系更為密切，而非盡責之于脾；氣血等精微物質(zhì)的產(chǎn)生障礙所導致的面色萎黃、唇淡無華、疲倦乏力、少氣懶言等才責之于脾。

3.2 從泄瀉的病因病機看“脾主運化”治療泄瀉的可行性 泄瀉因濕邪所致者居多，濕困脾土，脾失健運，腸道功能失司，而泄瀉作矣。《丹溪心法·泄瀉》提出：“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積、食積”。濕，有外濕、內(nèi)濕之分。外感濕邪由皮毛而入，因“肺主皮毛”，可由肺祛之；內(nèi)濕責之脾胃，脾失運化，水濕停聚。脾惡濕，以升為健，肺之宣發(fā)有助于脾之升清。如《證治要訣·大小腑門》曰：“濕瀉，由坐臥濕處，以致濕氣傷脾，土不克水。

關(guān)于濕泄的臨床表現(xiàn)，《時令病》曰：“濕瀉之為病，脈象緩澀而來，瀉水而不腹痛，胸前痞悶，口不作渴，小便黃赤，亦或有腹中微痛，大便稀溏之證?！薄督饏T翼》亦曰：“濕瀉一名濡泄，其脈濡細，其癥泄水，虛滑腸鳴，身重腹不痛?！奔礉裥怪攸c為脈象為緩、濡，或細，雖泄而腹不痛，身重，便溏等。慢性泄瀉，大多為飲食損傷脾胃，化生食滯、寒濕、濕熱之邪，致運化失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉，常常實中有虛象，虛中有實象，有偏輕偏重之表現(xiàn)。脾胃為后天之本，主運化水谷和輸布精微，為氣血生化之源，脾胃氣虛則津液不化，水濕內(nèi)生，清氣上逆而為吐，濁氣下注而為瀉。

4 “脾主運化”思想治療泄瀉舉隅

泄證變化多端，治法各異[1]，因本屬濕，故古代醫(yī)家大多強調(diào)祛濕[2]。在治療上較為有代表性的是李士材在《醫(yī)宗必讀》所提出的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。既然泄瀉是因脾病而生，故治療上就應從治脾人手。

4.1 瀉肝補脾法 用于肝失條達，橫逆侮脾者。證見腹痛腹瀉，每因情緒緊張或惱怒時發(fā)生，胸脅脹悶，噯氣吞酸，舌淡紅，脈弦。本法用疏肝理氣之品以抑肝扶脾，方用痛瀉要方加味（白術(shù)、白芍、防風、陳皮等）。

4.2 消積運脾法 用于食滯中焦，運化失常者。證見腹痛腸鳴，瀉下糞使臭如敗卵，瀉后痛減，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。本法用消積和中之品以消食導滯，方用保和丸加減（神曲、焦山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等）。

4.3 芳香醒脾法 用于寒濕困脾所致泄瀉。證見泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。本證有表里，用此法可得微汗，使邪從表而解，即“逆流挽舟”之意。方用藿香正氣散（藿香、紫蘇、白芷、桔梗、白術(shù)、厚樸、半夏、大腹皮等）。

4.4 解毒清脾法 用于濕熱傷中者。證見泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。本法用苦寒之藥，因苦能燥濕，寒能清熱解毒，方用葛根芩連湯加味（葛根、黃芩、黃連、炙甘草等）。

4.5 舉陷升脾法 用于久瀉不止，中氣下陷者。證見久瀉不止或溏薄，少腹墜脹，脫肛，四肢乏力，氣短懶言，舌淡，苔薄白，脈濡細。本法用益氣升清之品以健脾止瀉，方用補中益氣湯加減（黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草等）。

5 小結(jié)

泄瀉的致病原因較多，但臨床上以先傷及脾胃而多見。泄瀉治法較多，但運脾化濕是治療泄瀉之大法，從濕論治具有重要的臨床意義[3]。正如《景岳全書·泄瀉》篇說：“泄瀉之本，無不由于脾胃”?？梢姼文I所引起的泄瀉，也是在脾虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，所以治療時則應以治脾為重點，兼以調(diào)理其它臟腑。只有運轉(zhuǎn)正常，升降相因，燥濕相濟，化源才能充足，其它臟腑才能得以維持正常的生理功能，泄瀉才能從根本上治愈。

[1] 柳越冬,陶弘武,田振國.以腹瀉為例探討《肛腸疾病中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫》古代部分中的信息挖掘[J].中國科技成果,2009,(2):78-93.

[2] 倪紅梅,方盛泉.《內(nèi)經(jīng)》“泄瀉”病因病機及辨證治療之探析及發(fā)揮[J].四川中醫(yī),2008,26(7):34-35.

[3] 王立柱.泄瀉從濕論治探討[J].吉林中醫(yī)藥,2009,3(29):196-197.

△指導老師

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.081

1672-2779（2012）-02-0113-02

2011-12-01

（本文校對：韓世輝 ）