對(duì)門診處方的點(diǎn)評(píng)

余愛霞，蔣亞萍，酈 晶

江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院藥劑科，鎮(zhèn)江 212005

我院自2010年10月開始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度。該制度依據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）[2]、《抗菌藥物指導(dǎo)原則》[3]，結(jié)合我院實(shí)際情況制定。為了解處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施一年半以來，對(duì)控制大處方和促進(jìn)藥物的合理使用等方面的實(shí)際效果，筆者對(duì)2012年3月綜合門診歸檔處方9000張進(jìn)行質(zhì)控點(diǎn)評(píng)。

1 不合理處方分類

不合理處方498張，占5.53%（498/9000）。不合理處方按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）進(jìn)行分類，見表1。

處方是重要的法律文書，對(duì)其規(guī)范性有嚴(yán)格要求，然而處方不規(guī)范項(xiàng)目恰恰又是醫(yī)生較易疏忽的地方。我院已采用電子處方，電子處方與傳統(tǒng)處方相比，前者具有書寫格式規(guī)范、字跡清晰、避免藥房調(diào)配差錯(cuò)等優(yōu)點(diǎn)[4]。在前記、正文、后記缺項(xiàng)等的不合理比例較紙質(zhì)處方有了大幅度的降低。但用法、用量的錯(cuò)誤還存在，特別是單位錯(cuò)誤，如g和mg混淆，可能是醫(yī)生錄入錯(cuò)誤，加以注意是可以避免的；藥物用法繁多，口服、靜脈注射等常見用法錯(cuò)誤較少，但外用制劑如“點(diǎn)雙眼、點(diǎn)雙耳、涂患處、塞肛”等處方，往往語焉不詳，僅泛用“外用”一詞造成不規(guī)范。這一定程度也與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)用藥途徑自動(dòng)生成的“外用”、“口服”或“靜脈注射”排序靠前、醫(yī)師為節(jié)約時(shí)間沒下拉用法框、確定合適用法有關(guān)。

抗菌藥物不合理使用情況見表2。

表1 綜合門診電子處方不合理類型及舉例

2 不合理用藥處方分布

不合理用藥的處方涉及全院16個(gè)科室，不合理處方比例最高的是急診科和內(nèi)科，分別占不合理處方的33.94%和28.31%。

表2 抗菌藥物不合理使用情況

2.1 急診科處方存在的問題

（1）處方色標(biāo)：急診處方應(yīng)為黃色，但使用了白色普通處方（通過掛號(hào)科室認(rèn)定）；處方違反了特殊藥品管理規(guī)定，使用急診處方開具二類精神藥品。

（2）診斷與用藥不符。急診診斷是待查、腹痛待查、頭暈待查、體檢等，但開具的藥物包括抗菌藥物在內(nèi)，五花八門，基本上是經(jīng)驗(yàn)用藥；診斷上感，處方上往往同時(shí)開具抗菌藥物和抗病毒藥物，謂之“雙保險(xiǎn)”。

（3）普遍存在超量。按《處方管理辦法》十九條規(guī)定：急診處方一般不得超過3日用量，但有的超量情況嚴(yán)重，如抗菌藥物使用最長(zhǎng)達(dá)24天。普通藥品最長(zhǎng)可使用200天 （診斷高血壓開尼群地平10 mg×100片×2瓶），大多情形下超過一周。

（4）用法用量不合理。如茶堿緩釋片開100 mg× 24片×4盒，用法為200 mg tid口服，茶堿緩釋片說明書明確指出：“每日服用一次，體內(nèi)茶堿有效濃度可維持在治療范圍內(nèi)達(dá)12小時(shí)”。因此，每日給藥兩次即可，三次給藥可致蓄積中毒，“當(dāng)血清濃度超過20 μg·mL-1，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、甚至可能出現(xiàn)發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死亡?！痹撎幏郊瘸壳矣梅ㄥe(cuò)誤，是有安全隱患的處方。

2.2 內(nèi)科處方存在的問題

（1）診斷與用藥不符。如診斷待查，開具銀杏葉片、桂枝茯苓丸膠囊、蒲地藍(lán)、別嘌醇、阿司匹林等；診斷肝硬化，開美托洛爾心血管藥；診斷冠心病，開精蛋白生物合成胰島素；診斷前列腺增生，開硝苯地平等。

（2）超量處方。按《處方管理辦法》十九條規(guī)定：處方一般不得超過7天，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。由于內(nèi)科高血壓、糖尿病等慢性病患者較多，醫(yī)師處方常常超過一月用量，但基本上都沒有注明理由，最長(zhǎng)達(dá)80天，存在不良反應(yīng)的隱患。

（3）無指征使用抗菌藥物。如診斷高血壓，開具頭孢克肟；診斷冠心病，開頭孢拉定等。

3 討 論

3.1 急診科和內(nèi)科處方不規(guī)范的比例大，內(nèi)科患者人數(shù)比例大，不合理處方比例亦大；但我院急診就診患者較少，卻不合理處方比例大，應(yīng)引起重視。

3.2 不合理用藥是藥師審核處方的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，需要有扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和一定的臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)如能嵌入合理用藥軟件，在醫(yī)師開方時(shí)就能提示醫(yī)師，使處方安全性提高。

3.3 制定處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度，并貫徹落實(shí)，按月將不合理處方分類點(diǎn)評(píng)、分析，及時(shí)將信息報(bào)醫(yī)務(wù)科反饋相關(guān)科室和醫(yī)師，提高處方的合理性，確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

[1] 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號(hào).

[2] 處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007.

[3] 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[4] 戚建航.電子處方系統(tǒng)在我院的應(yīng)用 [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（13）：2036-7.