急性上消化道出血的治療探討

王 華

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急性上消化道出血的治療探討

王 華

（江蘇省建湖縣慶豐中心衛(wèi)生院，建湖 224731）

探討急性上消化道出血患者的治療方法。對我院從2009年1月至2012年1月收治的60例急性上消化道出血患者的臨床資料進行分析。經(jīng)治療后，60例患者者，入院24h內(nèi)出血停止者57例，有效率95.0%，3例經(jīng)保守治療,出血不能控制轉(zhuǎn)外科治療。對急性上消化道出血患者的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、體征、實驗室檢查及急診內(nèi)鏡、鋇餐等檢查綜合判斷，并給予多種治療方法，才能及時救治患者。

急性上消化道出血；診斷；治療；護理

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血，是內(nèi)科常見急癥之一[1]。近年來，隨著急診內(nèi)鏡的應(yīng)用和影像學(xué)技術(shù)的普及，急性上消化道出血的診斷水平已有很大提高，但上消化道出血的病死率及誤診率仍然較高[2]。我院從2009年1月至2012年1月收治60例急性上消化道出血患者，給予積極治療后，效果滿意?，F(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者60例，男性46例，女性14例；年齡19～66歲，平均（45.2±2.1）歲；發(fā)病至入院時間0.6～69h。入院時患者均有不同程度的嘔血、柏油樣便，患者的出血量在500～1600ml左右。

1.2 治療 入院后囑患者絕對臥床休息，并給予持續(xù)低流量吸氧。同時選用藥物治療：根據(jù)患者的臨床情況，酌情選用維生素K、安絡(luò)血、止血敏、云南白藥、去甲腎上腺素等止血藥物，對胃十二指腸潰瘍與急性胃黏膜病變出血患者，給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈推注，繼以8mg/h，輸注持續(xù)72h。對食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，給予垂體后葉素10～15U加入10%葡萄糖液250ml中靜滴。如果經(jīng)內(nèi)科積極治療24h，出血不止者或出血停止但48h內(nèi)又復(fù)發(fā)者可行外科治療。其手術(shù)指征為[3]：①大量出血并穿孔，幽門梗阻或疑有癌變者；②持續(xù)慢性出血需每日輸全血600ml以上；③年齡在50歲以上有心腎疾病，經(jīng)治療24h后仍出血不止；④門靜脈高壓反復(fù)大出血或持續(xù)出血不止者。

1.3 護理 ①注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄 24h出入水量，尿比重。②注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色。③如有失血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。④上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。⑤門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療后，入院24h內(nèi)出血停止57例，有效率95.0%；3例經(jīng)保守治療出血不能控制轉(zhuǎn)外科治療。

3 討論

急診內(nèi)鏡檢查是上消化道出血確診率最高的診斷方法，不但可明確上消化道出血的病因和部位，而且可對病灶取活檢行病理檢查。鏡檢時機的選擇對提高陽性診斷率十分重要，一般應(yīng)在出血24～48h內(nèi)進行[5]。止血治療是上消化道出血患者的最根本的治療手段，其止血的方法包括內(nèi)科藥物止血、三腔或四腔氣囊管壓迫止血和纖維內(nèi)窺鏡直視下止血。常用藥物：血管收縮劑和擴張劑，此類藥物主要是通過降低門脈壓，減少出血處的血流量，從而促進止血。休克的搶救對于出血量大的患者會伴見周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，及時的糾正休克是搶救患者的重要的手段。對于確診出血的患者應(yīng)絕對的禁食，臥床休息，保持呼吸道通暢，行心電血壓持續(xù)監(jiān)測，觀察神志、血壓、心率、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)和記錄24h出入量等，搶救休克以補充有效循環(huán)血容量為主，盡快建立通暢輸液通道，三通管開放兩路輸液，快速擴容。其他治療在糾正了休克和出血停止后應(yīng)積極的對原發(fā)病進行治療，對于內(nèi)科保守治療無效者，應(yīng)考慮急診外科手術(shù)治療。

近來內(nèi)鏡成為上消化道出血首選的治療手段之一，其治療中切除與夾取組織少，不會導(dǎo)致產(chǎn)生潰瘍或原有潰瘍損傷加重，安全可靠，無明顯不良反應(yīng)。內(nèi)鏡止血夾用于治療胃腸道病變出血效果確切，尤其適用于消化性潰瘍出血。對非腫瘤、短期內(nèi)出血量不大而內(nèi)科治療無效者是否轉(zhuǎn)外科手術(shù)則應(yīng)具體分析。對此類患者及時轉(zhuǎn)入外科觀察處理較為妥當，體質(zhì)耐受性尚好，應(yīng)予盡早手術(shù)。同時術(shù)前準備極為重要，積極輸血、擴容抗休克，止血，保護肝、腎等重要器官功能，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。麻醉選擇氣管插管安全也易管理。同時要鑒別是食管胃底靜脈曲張破裂出血還是其他出血，然后順序探查整個上消化道，要仔細檢查賁門附近、胃底、十二指腸球部、空腸上段，必要時切開大網(wǎng)膜探查胃后壁。切勿僅滿足于已發(fā)現(xiàn)的病灶，而遺漏了真正的出血點。手術(shù)切下的標本，要仔細檢查，如懷疑切下的病灶與臨床出血的程度不符時，應(yīng)重新仔細探查，必要時可在殘胃前壁縱形切開，對賁門和胃底再仔細探查，防止遺漏胃內(nèi)病灶。病情危急而出血原因不明情況下，是否予手術(shù)探察止血應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗做出決定。常見的兇險大出血有食管胃底靜脈曲張破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血，少見的有一些難以控制的應(yīng)激性潰瘍出血和某些惡性腫瘤破裂出血，如具備處理這些情況的手術(shù)技術(shù)和條件，應(yīng)在積極止血抗休克搶救的同時做好手術(shù)準備，如估計無法止血，則立即手術(shù)，找到出血點并行相應(yīng)術(shù)式。所以在上消化道大出血的救治過程中要重視維護臟器的功能，積極預(yù)防和治療多器官衰竭。此外，加強支持治療，和有關(guān)科室密切配合，積極治療合并癥、并發(fā)癥，對降低病死率也必不可少。

[1] 肖濤.345例上消化道出血的病因及治療體會[J].中國當代醫(yī)藥,2009, (19):140-141.

[2] 胡建友,于海明.老年人上消化道出血64例分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,(05):91.

[3] 饒躍輝,艾蘭芳.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查88例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,(12):73.

[4] 管國香.急性上消化道出血 50 例臨床護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,11:310.

[5] 周彪,牛旭平.上消化道出血的診斷與治療新進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009, (19):37-40.

（2012-03-11）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.079

1672-2779（2012）-11-0118-02

本文校對：蘇玲