靜脈置管護理新進展

莫佩妙

靜脈置管護理新進展

莫佩妙

本文通過對危重患兒、大面積燒傷以及老年深靜脈置管患者的護理要點的闡述，旨在為提高靜脈置管術(shù)的水平，保證患者臨床輸液的安全性，提高患者的治療效果奠定基礎(chǔ)，并期待能夠為靜脈置管的臨床應(yīng)用提供參考。

靜脈置管；護理；應(yīng)用進展

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展和護理水平的不斷提高，靜脈置管術(shù)已成為臨床護理的常用方法[1]。但針對不同的患者采取更為有效的護理方法是提高靜脈置管質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥的重要手段[2]。因此，本文為了提高靜脈置管術(shù)的護理水平，分別對危重患兒、大面積燒傷以及老年深靜脈置管患者的護理要點進行了闡述，以期待能夠為靜脈置管的臨床應(yīng)用提供參考。

1 危重患兒靜脈置管的護理

1.1危重患兒置管前的護理

全面評估患兒的病情，耐心向患兒及其家長解釋靜脈置管的合理性性和必要性，說明置管過程和置管時間，詳細告知靜脈置管是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且不影響患兒活動的醫(yī)療操作[3]，取得患兒及其家屬的的信任，消除他們的心理顧慮及緊張情緒，在自愿的前提下簽訂靜脈置管的知情同意書。

1.2危重患兒置管時的護理

置管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在熟練掌握穿刺點定位及置管操作的前提下，注意動作要輕，保證進針輕慢，做到穩(wěn)準(zhǔn)結(jié)合。使用碘伏再次固定留置針，不僅能起到保證持續(xù)滅菌的作用，還能夠在局部皮膚形成深色薄荷結(jié)痂，起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口的作用，有效的防止了細菌沿導(dǎo)管旁竇逆行入血液[4]。對于兩次穿刺失敗的患兒，不宜多次同側(cè)反復(fù)穿刺，易形成局部血腫，可采用對側(cè)穿刺。穿刺時若傳入股動脈，即抽出血液為鮮紅色，應(yīng)立即拔針并用消毒干棉簽緊壓穿刺處5～10 min，待出血停止后再行穿刺[5]。

1.3危重患兒置管后的護理

1.3.1穿刺部位感染的預(yù)防

采用常規(guī)護理方法，保持穿刺部位的清潔和干燥。置管后前3d應(yīng)每天更換無菌敷貼，之后每周定期局部消毒并更換敷貼，即臟即換。更換無菌敷貼時要嚴(yán)格消毒，確保皮膚表面微生物能夠徹底得到殺滅，以減少穿刺部位感染的機會?？梢圆捎酶嗡孛狈乐菇宇^滑脫，保證操作無菌[6]。

1.3.2保證導(dǎo)管的通暢

對于危重患兒，由于輸液量相對較少，輸液速度較慢，導(dǎo)管極易回血而造成堵管。因此，在患兒每次輸液前應(yīng)采用生理鹽水回抽，確定通暢后注入3～5ml方可接上液體。輸液過程中要經(jīng)常進行巡視，保證患兒輸液環(huán)路的連續(xù)性，密切觀察患兒穿刺部位是否存在滲血、滲液或?qū)Ч懿煌〞车默F(xiàn)象。待輸液完畢后，先用生理鹽水3～5ml 推注后封管以確保緊密。一旦有堵管現(xiàn)象發(fā)生，可抽取少量肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，并要盡量往外吸出血栓，不要硬性向內(nèi)推注，避免栓塞的形成[7]。

1.3.3封管藥液的應(yīng)用及正壓封管法

肝素鹽水是臨床較為常用的封管藥液，其能夠顯著降低細菌群落聚集[8]，有效防止導(dǎo)管感染及堵管，每次 3～5ml即可達到抗凝的目的。同時，肝素生理鹽水價格比較便宜，還能夠減少操作程序，以及反復(fù)使用抗凝劑給患兒帶來的危險。另外，正確的封管方法是保持導(dǎo)管通暢重要因素。正壓封管法是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的封管方法，其主要是將頭皮針退至只留針尖，之后再緩慢推注肝素液，這樣可以保證肝素液能夠正壓充滿整個管腔，進而避免了相對降低肝素液濃度而導(dǎo)致的堵塞或血液回流[9]。

1.3.4拔管時的護理

依據(jù)患兒的病情確定拔管時間，拔管時應(yīng)在無菌操作下進行，用力要均勻，以免損傷血管壁。拔管后立即采用消毒干棉簽緊壓穿刺局部 10 m in以上，待無出血后，覆蓋無菌紗布固定 24～48h，并要保持干燥。

2 大面積燒傷患者靜脈置管的護理

2.1大面積燒傷患者靜脈置管部位的選擇

對于大面積燒傷患者而言，置管部位應(yīng)盡量避免選擇原燒傷創(chuàng)面。首先采用外周靜脈進行穿刺，如貴要靜脈及內(nèi)踝靜脈等；若無可選擇的外周穿刺點時，再選擇中心靜脈穿刺留置術(shù)，如股靜脈及頸內(nèi)靜脈等。臨床上，通常選用深靜脈置管術(shù)，由于靜脈管徑較粗、血流較快、流量較大、固定較牢，能夠保證治療過程中大量補液的需求，同時，輸入的液體可以很快被血液稀釋，對血管壁不易引起對刺激，并減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效降低了護理人員的工作量[10]。然而，深靜脈置管比外周靜脈置管更易引發(fā)導(dǎo)管源性感染是不可否認(rèn)的[11]，但在高質(zhì)量護理的實施下，感染的發(fā)生也是可以盡量避免的。

2.2大面積燒傷患者靜脈置管的護理

在大面積燒傷患者的靜脈置管過程中，要嚴(yán)格保證無菌操作，消毒范圍直徑要至少大于15cm，選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课缓痛┐探嵌?。盡量減少置管時間，以減少相關(guān)感染的發(fā)生幾率，置管成功后可采用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚[12-14]。對于需要較長時間置管是患者，在每日輸液前應(yīng)充分消毒肝素帽，以確保輸液過程的無菌。在創(chuàng)周穿刺的患者，每日使用碘伏和酒精消毒穿刺處后更換敷貼；在創(chuàng)面穿刺的患者，穿刺部位每日采用0.2%洗必泰液清洗4～5次，再用油紗及無菌紗布覆蓋進行保護，若穿刺周圍局部出現(xiàn)焦痂，每日可用2%碘酒涂擦3～4次，用碘酒棉球及無菌紗布來保護穿刺點。密切監(jiān)測患者的臨床變化，若患者出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀時，需警惕患者氣胸的發(fā)生，并要防止空氣進入導(dǎo)管造成空氣栓塞[15]。

2.3大面積燒傷患者靜脈置管后導(dǎo)管護理

2.3.1導(dǎo)管滑落的預(yù)防措施

在臨床處置操作過程中動作要輕穩(wěn)，每日更換敷貼時要盡量順著導(dǎo)管的方向由下向上撕去，以避免置管被拉出而損傷皮膚。對于汗出量較大或大面積換皮的患者即使貼膜無明顯松動，也要經(jīng)常更換貼膜[16]。根據(jù)患者的不同臨床時期采用有效的護理措施：對于痂下置管者，在溶痂期及時去除溶解的痂皮，盡量徹底清除創(chuàng)面分泌物，采用外科無菌換藥的方法，對置管部位附近的創(chuàng)面進行無菌換藥，以減少局部感染的幾率[17]；對于昏迷煩躁者，與其家屬及時溝通后，告知家屬保護導(dǎo)管的重要性，并要在翻身、變換體位時避免不必要的牽拉，指導(dǎo)家屬對其導(dǎo)管進行看護，必要情況下可適當(dāng)約束四肢。

2.3.2導(dǎo)管感染的護理措施

避免外源性污染細菌定植是預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染的主要目的[18]。采用嚴(yán)格的無菌操作及細心認(rèn)真的護理措施，導(dǎo)管感染是完全可以避免的。無菌操作過程主要包括：留置導(dǎo)管作為一種有創(chuàng)的侵入性操作，對于大面積燒傷患來說，在置管、換管、輸液以及配液每一個過程中均要嚴(yán)格采用無菌操作。在置管前要認(rèn)真檢查導(dǎo)管裝置是否完好，并要盡量減少操作環(huán)節(jié)，縮短患者的穿刺時間。置管成功后，要將導(dǎo)管固定牢靠，避免細菌沿導(dǎo)管與置管口形成活動通道進入血液循環(huán)。在換藥過程中需注意認(rèn)真消毒皮膚的褶皺，以便徹底消毒。加強患者夜間護理的重視，尤其是導(dǎo)管和創(chuàng)面的護理，避免因?qū)Ч芑摱鴮?dǎo)致感染的發(fā)生[19]。

3 老年患者深靜脈置管的護理

3.1老年患者深靜脈置管穿刺部位皮膚的護理

消毒液的選擇和實用，通常情況下采用碘伏作為消毒液，主要是由于碘伏能持續(xù)滅菌，能夠有效地防止細菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。采用無菌棉簽沾取碘伏環(huán)形消毒，要注意清除穿刺點處的結(jié)痂，動作要輕柔以避免出血。在每日輸液前后都應(yīng)注意觀察穿刺部位皮膚的變化，包括有無紅腫，滲血以及異常分泌物等，盡早發(fā)現(xiàn)感染并及時進行處理[20]。

3.2老年患者深靜脈置管導(dǎo)管的護理

注意觀察老年靜脈置管患者導(dǎo)管有無扭曲、受壓、脫出以及肝素帽松動等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，有效的避免空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。輸液前要采用0.9%氯化鈉注射液進行沖管，輸液后采用肝素稀釋液經(jīng)肝素帽正壓封管，再用無菌紗布包裹固定。為了有效的避免輸液不良反應(yīng)的發(fā)生，要密切觀察患者稀釋肝素液封管后的反應(yīng)[22]。

3.3老年患者深靜脈置管期間的處理

由于老年患者免疫力呈下降趨勢，較易發(fā)生并發(fā)癥，且易因?qū)Ч墚愇锏拇碳ざl(fā)生感染。因此，對于老年靜脈置管患者除要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)在輸液順序的時候，安排抗生素類藥在封管前靜脈滴注，這樣就可以大大減少感染的機會[23]。另外，由于老年患者自理能力和皮膚彈性均較差，皮下脂肪較少，極易造成導(dǎo)管的滑動，常常會出現(xiàn)老年患者自行拔管的現(xiàn)象。因此，護理人員要加強對老年患者的巡視，對于神志不清者要給予必要的約束，避免抓摸時拔出導(dǎo)管。同時給予患者的家屬有效的健康宣教，講解靜脈置管的注意事項，取得家屬的理解和配合[24]。老年患者由于長期臥床，常會伴有高脂血癥等疾病，部分老年患者由于長期輸注脂肪乳、蛋白等藥物而極易造成導(dǎo)管的堵塞。因此，置管后要經(jīng)常觀察患者的輸液流速，保持滴速為50滴/min（特殊藥物除外），一旦發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢，要立即查明原因并妥善處理[25]。

4 討論

靜脈置管正在逐步成為臨床護理的必要操作之一，熟悉并掌握不同患者靜脈置管的適應(yīng)癥及注意事項，采取有效的保護措施，必定會在減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的同時，保證了患者輸液的安全性，為臨床治療提供了有利的保障。

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