直腸系膜全切除保肛手術(shù)治療低位直腸癌

彭玲玲

直腸系膜全切除保肛手術(shù)治療低位直腸癌

彭玲玲

直腸癌；直腸系膜全切除術(shù)

2004年2月～2017年3月，我院對90例低位直腸癌行保肛手術(shù)治療，手術(shù)嚴(yán)格按照直腸系膜全切除（TEM）原則進(jìn)行，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組男54例，女36例，年齡27～73歲，平均年齡52.1歲。腫瘤下緣均位于腹膜返折以下，距肛緣 4～8cm，組織學(xué)分類：管狀腺癌44例，乳頭狀腺瘤26例，粘液腺癌12例，未分化癌8例；改良DukesA期44例，B1期20例，B2期10例，C1期16例；潰瘍型28例，隆起型50例，浸潤型12例。

1.2治療方法

低位前切除術(shù)（低位Dixon術(shù)）48例；超低位前切除術(shù)（癌腫距肛緣4cm以內(nèi)）18例；其中手工吻合24例，吻合器吻合42例；肛管內(nèi)結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）16例；Bacon術(shù)8例；本組26例（B2期10例，C1期16例）于術(shù)前兩周放療。所有病例均術(shù)后定期化療。

2 治療結(jié)果

全組病例無手術(shù)死亡，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血 8例，吻合口漏 10例（超低位前切除術(shù) 6例，Parks術(shù)4例），6例行橫結(jié)腸造口，吻合口曠置，瘺口愈合后關(guān)閉。切口感染 4例，經(jīng)抗炎及換藥后痊愈。術(shù)后1年內(nèi)吻合口狹窄8例（Parks手術(shù)4例，Bacon手術(shù)4例），局部復(fù)發(fā)14例。術(shù)后隨訪1～5年，近期死亡8例，其中2例死于肝轉(zhuǎn)移，2例死于肺病，4例死于腦血管意外。其中5年生存48例占53.3%；術(shù)后半年，58例排便功能基本恢復(fù)正常，為64.4%，27例排便功能較差，為30.0%，5例排便功能差，為5.5%（主要表現(xiàn)為大便不能控制或無便意）。

3 討論

近年來大量的研究表明直腸癌的浸潤相對較慢，大部分下段直腸癌只需切除全直腸系膜而行保肛手術(shù)。向遠(yuǎn)端擴(kuò)散＞2cm者，即使施行Miles手術(shù)也無法提高生存期。因而認(rèn)為直腸癌遠(yuǎn)端切除距腫瘤下緣3cm已足夠。大量的臨床實(shí)踐與盆底試驗(yàn)研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。臨床上也常見一些看似無法保留肛門、術(shù)中充分游離直腸后，便能保留肛門者，原因是直腸的形狀并非直行于盆腔，其下1/3貼著骶前凹陷呈弧形走行，當(dāng)充分游離直腸、切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶以后，可延長 3cm左右，為保留肛門手術(shù)提供了有利的條件。

保肛手術(shù)首先是根治性，其次是保留肛門，要根據(jù)腫瘤的分化程度不同、病理分期、距肛緣的距離及患者的全身情況作綜合分析。對于距肛緣較近的癌腫還應(yīng)視直腸充分游離后（直腸的骶曲游離后有所延長）能否達(dá)到保肛的基本要求，再作決定。術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)中有變更術(shù)式的可能性。我們在選擇病例、手術(shù)術(shù)式也嚴(yán)格尊重此規(guī)律。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行直腸指診、病理、直腸腔內(nèi)超聲、盆腔CT及全身檢查，根據(jù)患者的癌灶部位、下緣距齒狀線的距離、惡性程度、淋巴結(jié)腫大和局部浸潤的范圍等各方面因素綜合分析，謹(jǐn)慎地選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，既要提高術(shù)后的生存質(zhì)量，又保證了手術(shù)的徹底性。TEM是在直視下進(jìn)行銳性分離，保持盆腔筋膜所包裹的直腸膜的完整無損。沿盆筋膜臟層與壁層之間銳性分離，避免損傷臟層和壁層，且一并切除腫瘤下5cm的直腸系膜，是降低局部復(fù)發(fā)的有效措施。因?yàn)榧词沽馨徒Y(jié)尚未受侵，直腸系膜內(nèi)亦常隱藏著腺癌細(xì)胞巢，而傳統(tǒng)的鈍性分離直腸的操作方法，不但直腸系膜切除不全，導(dǎo)致癌細(xì)胞的殘留，而且極易引起癌細(xì)胞的擴(kuò)散、種植。因此我們在手術(shù)中充分應(yīng)用此原則。保肛手術(shù)縮小了腹膜返折下方的切除范圍，除肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和坐骨直腸窩脂肪組織外，為保障保肛手術(shù)的根治效果，應(yīng)清除上方 3站以內(nèi)及側(cè)方的淋巴結(jié)，否則易殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

預(yù)防吻合口漏是提高保肛手術(shù)療效極為重要的，應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：①做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、抗菌和改善患者貧血、營養(yǎng)不良等身體狀況。②吻合口血供。行低位直腸癌切除時，斷端游離不宜過長，且注意保護(hù)左結(jié)腸動脈升支，否則因局部血運(yùn)不足而易瘺。③吻合口張力。保證腸管血供的同時，應(yīng)充分游離左半結(jié)腸，使降結(jié)腸有足夠的長度，在無張力的情況下吻合。④吻合技術(shù)。術(shù)中應(yīng)分離和清除兩斷端腸管予吻合處2cm內(nèi)的脂肪組織及疏松結(jié)締組織，以免斷端閉合不全或切割不全；動作準(zhǔn)確輕柔，切忌暴力；吻合過程中應(yīng)注意達(dá)到合適的松緊度時，要快速擊發(fā)，縮短壓榨時間；完成吻合，取下吻合器，檢查上下切緣是否完整，切割或吻合不理想時，應(yīng)及時加強(qiáng)縫合。⑤保持暢通的骶前引流，術(shù)后負(fù)壓吸引，及時吸盡盆腔積液，預(yù)防盆腔感染，并可通過觀測引流液及時發(fā)現(xiàn)吻合口漏，及時治療。

根據(jù)患者的不同情況作針對性治療，不可任意擴(kuò)大直腸癌保留肛門手術(shù)的指征，不能過分依從患者本人的主觀意愿，要告訴不適宜保肛患者應(yīng)面對現(xiàn)實(shí)，從自身病情出發(fā)，合理選擇保肛手術(shù)，將腹股溝淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查列為常規(guī)是非常重要的，即使未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大也要行細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，如果出現(xiàn)腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移，即便其他條件符合，也要堅(jiān)決放棄而應(yīng)選擇Miles術(shù)式。術(shù)前放療適用于直腸癌DukrsB2期或C期患者，手術(shù)前放療可縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，降低癌細(xì)胞活性和腫瘤分期，減少局部蔓延復(fù)發(fā)和手術(shù)操作造成的種植和擴(kuò)散，從而降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。

[1]Headld RJ,Ryall RDH.Recurrence and survival after total mesorectal ex-cision for rectal cancer[J].Lancet,2010,1(10):1479.

[2]eald RJ Husband EM，Ryall RDH.Themesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J]Br J Surgm,2011m60(6):613.

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