手術(shù)治療急性梗阻性大腸癌臨床探討(附168例報告)

梁海峰

手術(shù)治療急性梗阻性大腸癌臨床探討(附168例報告)

梁海峰

目的探討急性梗阻性大腸癌的手術(shù)治療原則及預(yù)后。方法分析168例急性梗阻性大腸癌的手術(shù)治療臨床資料，其中右半結(jié)腸癌18例，左半結(jié)腸癌60例，直腸癌90例。168例中Dukes B期24例，C期80例，D期64例。168例均手術(shù)治療，其中行結(jié)腸造口18例，miles手術(shù)64例，Hartmann手術(shù)18例，一期切除吻合加腸外置術(shù)12例，結(jié)腸灌洗一期切除吻合56例。結(jié)果治愈164例，死亡4例。未能切除癌腫的2例患者術(shù)后5月死亡。結(jié)論手術(shù)治療是解除急性梗阻性大腸癌的唯一方法。應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇合理的手術(shù)方式。

急性梗阻性大腸癌；手術(shù)治療

2009年6月～2012年4月，我院手術(shù)治療急性梗阻性大腸癌168例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組168例，男94例，女74例；年齡29～78歲，平均53歲。168例患者均有不同程度的慢性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排便排氣。其中110例在急性腸梗阻前就有長期的慢性腹瀉、便秘或兩者交替、排便習(xí)慣改變及糞便中混有黏液膿血便，32例可捫及腹部包塊。152例經(jīng)術(shù)前電子結(jié)腸鏡，腹部立臥位X線攝片，CT掃描檢查診斷為大腸癌性腸梗阻。16例診斷為急性腸梗阻，在剖腹探查術(shù)中獲得診斷。腫瘤部位：右半結(jié)腸18例，左半結(jié)腸60例，直腸90例。組織病理學(xué)分類：管狀腺癌86例，乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌30例，印戒細(xì)胞癌6例，未分化癌30例。Dukes分期：B期24例，C期80例，D期64例。

2 結(jié)果

本組均行手術(shù)治療，對全身情況好，探查腫瘤能切除者，均行根治性手術(shù)，而對全身情況差者，則行結(jié)腸造口或一期吻合腸外置術(shù)。本組病例，結(jié)腸造口18例，miles手術(shù)64例，Hartmann手術(shù)18例，一期切除吻合加腸外置術(shù)12例，結(jié)腸灌洗一期切除吻合56例。腫瘤未能切除的2例患者手術(shù)后5個月死亡，一期腸切除腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏 4例，其中2例改行miles手術(shù)，2例行低負(fù)壓吸引，靜脈高營養(yǎng)保守治療治愈。

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。在我國近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，并且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢[1]。而老年性晚期結(jié)腸癌的主要并發(fā)癥是急性腸梗阻，發(fā)生率約為 8%～29%[2]。臨床表現(xiàn)多為低位腸梗阻，在結(jié)腸中，盲腸是腸壁最薄的部分，也是最易發(fā)生缺血穿孔的部位。在癌腫局部也可因腫瘤浸潤腸壁使之變脆，當(dāng)腸腔內(nèi)壓力增高時可破潰。大腸癌所致急性完全性梗阻，為閉絆性梗阻。腸腔內(nèi)壓力較大，腸壁易缺血壞死而穿孔，必須盡早手術(shù)。手術(shù)的首要目的是解除梗阻，如患者全身情況好，不合并心肺疾病，病情允許，應(yīng)盡可能一期根除癌腫，爭取一期根治性切除吻合，以提高生存率，并減少患者二次手術(shù)所造成的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

對大腸癌合并不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備，再行一期切除吻合。術(shù)前務(wù)必積極支持、準(zhǔn)備，盡可能有效地改善全身情況，以提高患者對手術(shù)的耐受性，使急診手術(shù)得以順利完成。為避免閉合腸襻過度擴張而致穿孔，手術(shù)前的準(zhǔn)備時間必須縮短，具體可視梗阻程度和患者情況而定。術(shù)前準(zhǔn)備和支持應(yīng)包括有效的胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、快速補充容量、糾正低蛋白和貧血，并給予抗生素特別是抗厭氧菌藥物，對心功能不全的患者予以適當(dāng)處理。通過術(shù)前積極準(zhǔn)備，手術(shù)病死率可望明顯降低。大腸癌患者多為中老年人，常合并心肺疾病，長時間慢性梗阻，腫瘤潰爛致慢性失血造成貧血，營養(yǎng)不良，如不能很好地控制，可增加手術(shù)的危險性和并發(fā)癥；在近年里，遠(yuǎn)端梗阻的手術(shù)方式已由以下的 3個階段措施：即近端糞便改道、切除癌腫并吻合、其后改道口的閉合，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳案e極的一期切除吻合。對于左半結(jié)腸癌、直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理，傳統(tǒng)的觀點是分期手術(shù)。近幾年來有關(guān)一期切除吻合術(shù)成功的報道日見增多［3］。一期手術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)切除率高，不僅能提高大腸癌的 5年生存率，而且能使患者免受多次手術(shù)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本組并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生率為5.9%。我們認(rèn)為，乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端癌或直腸上段癌切除時，降結(jié)腸與直腸可行一期吻合，但要慎重，因吻合口瘺的發(fā)生率較高。本組吻合口瘺發(fā)生率低，是因為在術(shù)中和術(shù)后采取了預(yù)防措施。Ⅰ期手術(shù)成功的關(guān)鍵是充分結(jié)腸灌洗，預(yù)防吻合口瘺 。Ⅰ期切除能及時切除病灶，解除梗阻，防止癌腫繼續(xù)擴散或減少腫瘤負(fù)荷，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。我們的經(jīng)驗是：①迅速徹底地減壓及腸道抗生素液沖洗；②減少操作污染，術(shù)畢沖洗腹腔及切口；③吻合口血供良好，且無張力；④引流通暢；⑤促進(jìn)腸蠕動，防止腸脹氣，術(shù)畢擴肛，使肛門處于松弛狀態(tài)，利于排氣排便，術(shù)后2～7 d給予蓖麻油10～15 ml潤滑腸道，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，利于腸道殘留糞便排出；⑥加強支持療法和廣譜抗生素應(yīng)用。一期切除術(shù)后并發(fā)的左半結(jié)腸、直腸吻合口瘺屬于低位糞漏，主要表現(xiàn)是局部漏糞和感染。治療原則是疏導(dǎo)引流，切忌堵漏。對吻合口瘺口較小者，為防止糞漏擴散，加重感染，須用雙腔引流管，沖洗加負(fù)壓吸引漏出物，加強全身的支持療法和抗生素的治療，多數(shù)吻合口瘺能在2～3周愈合，不須做結(jié)腸造口術(shù)。吻合口瘺經(jīng)上述方法治療，瘺口仍難愈合，應(yīng)作臨時結(jié)腸造口。此時，支持療法和抗生素的應(yīng)用極為重要。待局部炎癥消除及全身營養(yǎng)改善后，約1～2個月再行造口還納術(shù)。我們對左半結(jié)腸癌、直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的治療原則是切除腫瘤，解除梗阻。本組采用的首先結(jié)扎腫瘤上下端，及腫瘤區(qū)域供應(yīng)血管，近端封閉式灌洗，遠(yuǎn)端開放腸腔引流，具備以下優(yōu)點：①沖洗管從回腸插入，回腸血運好易愈合；由于氣囊擴張后回拉起到封閉回盲瓣作用，使沖洗液不反流，減少腸道內(nèi)污染的機會；②腫瘤段腸管上下端均用紗布條扎緊，防治腸腔內(nèi)擴散、種植：腫瘤游離后暫不切除，將其置于切口旁引流袋中，并于腫瘤近端扎條上5 cm切開腸腔減壓，引流通暢徹底，并且不污染腹腔；③由于抗生素及抗癌藥物的滴入，起到了殺滅細(xì)菌及癌細(xì)胞的作用；④結(jié)扎腫瘤區(qū)域供應(yīng)血管，杜絕腫瘤血行轉(zhuǎn)移?？傊Y(jié)腸癌并發(fā)梗阻術(shù)后最危險的并發(fā)癥是吻合口瘺，能否Ⅰ期切除腫瘤，Ⅰ期吻合，取決于腸道的充分準(zhǔn)備。本組采用結(jié)腸灌洗，遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、引流要超過危險期”的原則，獲得較好的療效，提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率，最大限度的降低吻合口瘺的發(fā)生率和腸腔癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)及血性轉(zhuǎn)移率。減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有望提高遠(yuǎn)期生存率。

本研究主張對左半結(jié)腸癌、直腸癌并發(fā)急性腸梗阻施行分期手術(shù)。唐思聰?shù)葓蟾娼Y(jié)腸癌并發(fā)結(jié)腸梗阻28例，施行一期手術(shù)13例，其中5例因并發(fā)吻合口瘺、糞汁性腹膜炎及中毒性休克而死亡(38%)。而分期手術(shù) 28例無吻合口瘺。因此，他們主張對左半結(jié)腸、直腸癌并發(fā)急性腸梗阻，應(yīng)遵循傳統(tǒng)的分期手術(shù)。我們認(rèn)為，分期手術(shù)的優(yōu)點僅是吻合瘺的發(fā)生率較低，但卻使部分患者失去了腫瘤切除的機會，增加了患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這是值得考慮的。故主張對于左半結(jié)腸、直腸癌并急性腸梗阻應(yīng)盡可能行一期切除吻合術(shù)。分期手術(shù)方法上應(yīng)盡量依次選擇一期腫瘤的切除附加盲腸造口或橫結(jié)腸造口術(shù)，或 Hartmann's術(shù)及Mikumiz，晚期者行捷徑術(shù)或永久造口術(shù)。目前多數(shù)學(xué)者主張，在力求安全的前提下，盡可能行一期切除吻合術(shù)，對無一期吻合條件者，應(yīng)盡可能切除腫瘤行二期吻合，因一期切除患者的 5年生存率明顯高于二期，對全身情況差而不能耐受手術(shù)或是腫瘤無法切除者可行捷徑手術(shù)或造口手術(shù)，以解除梗阻。預(yù)防性腸外置術(shù)是預(yù)防吻合口漏發(fā)生的一個有效、簡便、安全的術(shù)式。大腸癌所致急性腸梗阻術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，靜脈高營養(yǎng)支持，使用足量有效抗生素預(yù)防感染等治療。

[1]Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colornic cancer presenting with intestinal obstruction[J].Br J Surg，2010，64:741-746.

[2]Stewart J,Diament RH,Brennan TG,et al.Management of obstr-ucting lesions of the left colon by resection on-table lavage,and primary anastomosis[J].Surgery，2009，114:502-508.

[3]Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma the colon.S.G.O，2010,14:513-518.

Surgical treatment of acute obstructive colorectal cancer clinical discussion (with 168 cases of report)

Liang haifeng

ObjectiveExplore the principles of surgical treatment and prognosis of acute obstructive colorectal cancer.MethodsAnalysis of 168 cases of surgical treatment of acute obstructive colorectal clinical data,In the 84 cases, right hemicolonic cancer occurred in 18 cases, left hemicolonic cancer in 60 cases and rectal cancer in 90 cases.Of the 168 patients, 24 cases were classified as Ducks B stage, 80 C stage, and 64 D stage.All these 168 cases underwent surgical treatment, of which 18 cases were subjected to colostomy, 64 to Miles’ operation, 18 to Hartmann’s operation.12 to primary resection and anastomosis plus intestinal exteriorization and 56 to primary resection and anastomosis plus colonic lavage.Results 164 cases were cured and 4 died.The 2 cases from failure in resection died in five months later afteroperation.ConclusionSurgery is the only method of treatment of acute obstructive colorectal.According to the different situations of patients should choose reasonable operation method.

Acute obstructive colorectal cancer ；Surgical treatment

山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東東營 257085