略述《傷寒雜病論》角藥應(yīng)用

李劍穎 吳大真

略述《傷寒雜病論》角藥應(yīng)用

李劍穎1吳大真2

（1 河南省漯河市第二人民醫(yī)院，漯河 462000；2 中國保健協(xié)會，北京 100142）

所謂“角藥”是指以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、歸經(jīng)、七情為配伍原則，三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍、配成一組，為三足鼎立，互為犄角，這種配伍，比起“藥對”作用就比較復雜一些，名之曰“角藥”?！敖撬帯苯橛谥兴幣c方劑之間，在方劑中起主要或輔助作用，或獨立成方，其在配伍應(yīng)用中頗多巧妙，在臨床應(yīng)用中可起到減毒增效的作用，對于我們認識藥物的性能功效也很有幫助。這種配伍應(yīng)用方式最早始見于張仲景著的《傷寒雜病論》，以后一直被歷代醫(yī)家所推崇，并加以充實發(fā)展。

“角藥”；三味中藥；臨床應(yīng)用；《傷寒雜病論》。

所謂“角藥”是指以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、歸經(jīng)、七情為配伍原則，三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍、配成一組，為三足鼎立，互為犄角，這種配伍，比起“藥對”作用就比較復雜一些，名之曰“角藥”。初看“角藥”像是由三組“藥對”組成，但實際上它的組方意義遠比“藥對”廣泛深厚?！敖撬帯苯橛谥兴幣c方劑之間，在方劑中起主要或輔助作用，或獨立成方，其在配伍應(yīng)用中頗多巧妙，在臨床應(yīng)用中可起到減毒增效的作用，對于我們認識藥物的性能功效也很有幫助。“角藥”是三種中藥的有機組合應(yīng)用，而非簡單的藥物。這種配伍應(yīng)用方式最早始見于張仲景著的《傷寒雜病論》，以后一直被歷代醫(yī)家所推崇，并加以充實發(fā)展?，F(xiàn)就《傷寒雜病論》中“角藥”應(yīng)用特點分析如下。

1 干姜、細辛、五味子

具有溫化寒痰，調(diào)暢氣機之功效。干姜與細辛相配，干姜溫暖脾胃以化飲，細辛宣降肺氣以化飲，合用溫肺散寒，溫陽化飲。干姜與五味子相配，一散一收，司開合之機，合用干姜辛散不致太過而耗氣，五味子酸斂不致壅塞而留痰。五味子酸收斂肺，細辛辛散開肺，五味子與細辛合用，開無耗散肺氣之弊、合無斂邪之害。蘊含于《傷寒論》里小青龍湯中的“干姜、細辛、五味子”，小青龍湯是治外有表邪而內(nèi)有痰飲的痰喘咳嗽之證的要方，而“姜、辛、味”是方中溫肺化飲、止咳平喘的主藥?！秱摗返?0條：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》論痰飲咳嗽服青龍湯后的幾種變局，俱以“姜、辛、味”為主藥，或減桂枝，或加姜半夏、杏仁、大黃，而這三味藥卻不變，成為治療痰飲咳嗽癥的“角藥”。陳修園曾論小青龍湯說:“干姜以司肺之開，五味以司肺之合，細辛以發(fā)動其開合活動之機。小青龍湯中當以此三味為主，故他藥皆可加減，此三味則缺一不可?！贝巳墩\司肺開合樞之要藥也，張仲景治療咳喘之方如射干麻黃湯、厚樸麻黃湯均含有干姜、細辛、五味子三種中藥。

國醫(yī)大師周仲瑛教授應(yīng)用案例：何某，女，65歲。有慢性咳喘病史，旬前冬夜野行，觸冒風寒而致發(fā)作。咳嗽頻劇，氣急作喘，不能平臥，喉中痰鳴，咯痰量多，質(zhì)稀而有泡沫，腳房悶塞，微有寒熱，有汗不解，舌苔白膩，舌質(zhì)潤，脈細滑。X線檢查：兩肺透亮度增強，橫隔位置低，活動度減小。辨證施治：風寒外襲肺衛(wèi)，引觸寒痰伏飲，肺氣失于宣暢。治擬發(fā)散風寒，溫化寒飲，仿小青龍湯意：藥用炙麻黃3g，桂枝3g，白芍10g，細辛 1.5g，干姜2g，五味子2g，姜半夏6g，炙蘇子10g，炙白前6g，炙甘草3g。經(jīng)治3日，寒熱解，但仍咳而氣急，痰鳴量多，舌苔濁膩。

上方去五味子加白芥子5g，萊菔子10g，紫菀10g，以加強宣化痰濁之力。

再服3日，喘平，咳嗽陣作亦止，痰量減少，胸悶得寬，鞏固近月出院。肺衛(wèi)素弱，夏感風寒，引動內(nèi)飲，相互搏結(jié)，故呈典型的小青龍湯證。外寒內(nèi)飲，法當外散風寒，內(nèi)鐲寒飲，以小青龍湯治之。痰濁阻肺，可配三子養(yǎng)親湯、二陳湯等化痰止咳平喘。

2 當歸、川芎、芍藥

具有散寒活血，補養(yǎng)沖任之功效。當歸補血活血，為血中之氣藥，且能調(diào)經(jīng)止痛，補中有動、行中有補。芍藥酸苦，斂陰養(yǎng)血，散瘀止痛，主靜而緩急迫。當歸與芍藥配伍，動靜結(jié)合，養(yǎng)血理血。川芎辛溫，活血行氣，祛風止痛。

《金匱要略?婦人雜病脈證并治》：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，溫經(jīng)湯主之”。“溫經(jīng)湯”中的“當歸、川芎、芍藥”是婦人調(diào)理經(jīng)血的主藥，后世加地黃變?yōu)椤八奈餃保蔀閶D科祖方，在臨床廣泛應(yīng)用。

3 柴胡、黃芩、姜半夏

具有和解少陽，解肌退熱，宣通上焦，下行津液，疏肝和胃，清膽截瘧之功效。此三味為小柴胡湯主藥，方中柴胡疏肝解郁，得黃芩苦寒同用，清散肝膽郁火；柴胡配姜半夏，疏肝和胃，治肝氣犯胃之嘔惡；黃芩和姜半夏能調(diào)和腸胃。三藥同用，不僅是小柴胡湯的主藥，而且還是柴胡劑類方中不可缺少的一組“角藥”。

《傷寒論?辨太陽病脈證治》：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。后世的柴胡四物湯、柴胡陷胸湯、柴胡枳橘湯，皆由此三味為主藥。著名中醫(yī)學家劉渡舟教授，在三味藥的基礎(chǔ)上加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車，名為柴胡解毒湯。主治肝膽濕熱，久之成毒，蘊郁不解而見肝區(qū)疼痛，厭油喜素，多嘔，體瘦少氣，小便黃短，舌苔厚膩。

國醫(yī)大師任繼學教授應(yīng)用案例：李某，女，26歲。扶余三岔河人。既往無任何疾患。主訴:眩暈、頭脹，夜臥多夢，時有整夜不寐、胸腹不暢，多怒心煩，時有口苦，胃呆欲吐，時有欲哭，溺黃便燥，月經(jīng)失常，色澤紫黑，量中等。檢查:體格與營養(yǎng)一般，精神煩悶狀，面紅，兩目淡青色、有神采，鼻頭色澤無異常變化，口唇青白，舌紅苔薄白而滑，胸腹與四肢均正常，呼吸平勻，聲音正常，脈象沉弦有力，診斷為不寐。取疏肝鎮(zhèn)逆之法，以達樞機之用。方用小柴胡湯加減，藥用:醋柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，生龍骨50g，生地黃30g，夜交藤30g，陳皮10g。水煎服。以此方加減出入治療1個月左右而告愈。本證實屬郁怒不解而動肝。肝郁氣滯而木氣不達，少陽樞機不發(fā)，肝魂不潛，魂離其宅而成。法取疏肝鎮(zhèn)逆，以達樞機之用。以柴胡、黃芩、姜半夏、陳皮疏肝解郁以達其樞機，龍骨鎮(zhèn)其沖逆，生地黃、夜交藤滋其陰體、安其魂宅。諸藥合用共達氣機通利、本固魂歸之目的。

4 黃連、姜半夏、瓜蔞

具有清熱化痰，寬胸散結(jié)之功。此三味藥的伍用首見于《傷寒論》小陷胸湯，方中之黃連、姜半夏、瓜蔞，治痰熱聚于膈上，形成胸脘痞痛之結(jié)胸證。用黃連清熱、姜半夏化痰、瓜蔞開胸。其中瓜蔞伍姜半夏，滌痰利膈之力增強，其散結(jié)開痞之功益著；姜半夏伍黃連，一辛一苦，辛開苦降，清熱化痰效能加大；瓜蔞伍黃連，滌痰泄熱之功更著，三藥相伍，分則各有其長，合則互借其能，形成組合最佳的“角藥”，配伍成清熱滌痰散結(jié)的名方。本方三藥，缺一則偏缺，黃連則苦降泄熱之力不足；缺姜半夏辛開化痰降逆之力損；缺瓜蔞則利氣潤下之力弱。

《傷寒論》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。《醫(yī)宗金鑒》載“黃連滌熱，姜半夏導飲，栝樓潤燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)，攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯?！眳蔷贤▽Ρ痉绞仲澷p，并在此基礎(chǔ)上加枳實，名小陷胸湯加枳實湯。

5 茵陳、梔子、大黃

具有清熱利濕退黃之功。此三藥的伍用見于《傷寒論》的茵陳蒿湯，三味均為苦寒藥，寒能清熱，苦能燥濕，其中茵陳疏肝利膽，為清熱除濕退黃之藥；梔子能除煩清熱，清泄三焦而通調(diào)水道，導濕熱下行，引濕熱從小便而出；大黃瀉熱除瘀，通利大便，推陳致新，使?jié)駸巅斩麴鰷跋聻a。梔子與茵陳相伍，既能增強清熱作用，又能增強利濕作用，善于治療濕熱蘊結(jié)發(fā)黃證；大黃與茵陳相伍，使?jié)裥皬拇蟊愣ィ淮簏S與梔子，一瀉一清，相互為用，既能增強清瀉作用，又能增強燥濕作用，更能解酒毒濕熱，以治療濕熱或酒毒疸證，成為治療濕熱黃疸（熱重于濕）的一組著名“角藥”。

《傷寒論》：“陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，可引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！蹲C治準繩》之茵陳蒿湯由角藥茵陳、梔子、大黃加芒硝、木通、寒水石組成，主治小兒發(fā)黃，身黃如橘色，或有發(fā)熱，大便干結(jié)之癥。

6 附子、干姜、炙甘草

具有溫中祛寒，回陽救逆之功效。此三藥相伍首見于《傷寒論》之四逆湯，具有回陽救逆之功效。癥見四肢厥逆，惡寒倦臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈象微細?！端貑?厥論》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥?！薄端貑?至真要大論》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之。”“寒淫所勝，平以辛熱，佐以苦甘，以咸瀉之?！庇么笮链鬅嶂阶訛榫?。附子純陽有毒，為補益先天命門真火之第一要劑，通行十二經(jīng)，生用尤能迅達內(nèi)外以溫陽逐寒。干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子伸發(fā)陽氣，為臣藥。生附子有大毒，與干姜同用，其性峻烈，故又用益氣溫中之炙甘草為佐藥，既能解毒，又能緩解姜、附辛烈之性，合而回陽救逆，又不致有暴散之虞，故方名“四逆”。此三味藥，若加重干姜用量，則為通脈四逆湯。

《傷寒論》：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》：干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。

國醫(yī)大師張燦玾教授應(yīng)用案例：張某，男，老年?；颊吣晔乱迅撸?0余歲），陽氣已衰，時值寒冬，保暖條件不足，兩下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫黯，木腫，尖端破潰，有一小膿頭，膿液極少，身體衰老，脈沉遲。此因年老，陽氣久衰，又值冬季，寒氣凝聚，氣血阻滯不行，故化為膿瘍。當予溫經(jīng)通陽之法，少佐以解毒之藥以治之。處方：當歸五錢，白芍三錢，通草二錢，桂枝三錢，細辛一錢，金銀花五錢，炙甘草二錢，生姜三片，大棗（去核）三枚 水煎溫服。服上方二劑后，兩腿稍溫，大趾腫瘍亦見消?？衫^服前方。繼服上方三劑后，兩腿溫暖，膿頭亦已收口，矚以保溫護理，遂愈。

此外，獨立成方的“角藥”還有由大黃、芒硝、甘草組成的調(diào)胃承氣湯，由大黃、厚樸、枳實組成的小承氣湯，由赤石脂、干姜、粳米組成的桃花湯，由瓜蔞、薤白、白酒組成的瓜蔞薤白白酒湯，由甘草、小麥、大棗組成的甘麥大棗湯等?！秱摗?13方中有20個方劑是由三種藥物組成，占17%。

7 人參、甘草、大棗

人參、炙甘草、大棗三藥相伍為用見于《傷寒論》的炙甘草湯，由人參、炙甘草、大棗加生姜、生地、桂枝、阿膠、麥門冬、火麻仁組成，《傷寒論》云：傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草燙主之；人參、炙甘草、大棗亦見于《傷寒論》的甘草瀉心湯，由該組“角藥”人參、炙甘草、大棗加黃芩、黃連、姜半夏、干姜組成，《傷寒論》曰：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利……甘草瀉心湯主之”；《傷寒論》的小柴胡湯，由該組“角藥”人參、炙甘草、大棗加生姜、柴胡、黃芩、姜半夏組成；《金匱要略》的麥門冬湯，由該組“角藥”人參、炙甘草、大棗加麥門冬、姜半夏、粳米組成。此“角藥”臨床使用要點為面色萎黃，食欲不振，納后腹脹，倦怠乏力，少氣懶言，大便溏薄，舌淡、苔薄，脈軟弱。人參合大棗，益氣養(yǎng)血，補脾生津，大棗甘緩善補脾胃虛弱，人參大補氣血，相配大補氣血之功更佳；人參和大棗相須為用，增強補氣之力；大棗與甘草相配，則甘緩益氣、補養(yǎng)心脾。三藥相伍為用，共奏益氣養(yǎng)胃之效。此三味藥為張仲景習用的補益脾胃之劑，涉及的方劑達14首，其配伍運用得的意義卻各不相同。如用于柴胡劑，助正祛邪，治未??；用于瀉心劑，益氣安中；用于降逆劑，重在益氣升清。

國醫(yī)大師郭子光教授應(yīng)用案例：汪某某，女，48歲，家庭婦女。1993年10月27日初診。病史：有長期吸煙史，1周前自覺心悸、心慌、心空，頭暈，失眠，氣短、乏力。隨即去當?shù)乜h醫(yī)院診治，心電圖檢查結(jié)果：“頻發(fā)室性期前收縮、下壁心肌缺血”。服用心律平、丹參片等無效而來求治?，F(xiàn)證：仍覺心悸、心慌，心空、胸悶塞，心煩，氣短乏力，時時太息，頭暈，眠差，飲食尚可，二便正常.察其形體偏瘦，精神欠佳，舌質(zhì)淡有痰點，苔薄白少津，脈促細而無力。血壓12/skPa。辨治：氣虛血弱，心失滋養(yǎng)而夾瘀滯。用炙甘草湯加味：紅參15g，炙甘草10g，麥冬30g，阿膠15g（烊服），生地黃20g，桂枝10g，生姜10g，酸棗仁15g，大棗15g，黃芪30g，丹參20g。上方服4劑，諸證緩解，又自配原方再服2劑后，去原醫(yī)院復查心電圖，結(jié)果正常。診其脈率數(shù)（80次/分）細而有力，脈律正常。以上方與服6劑善后。隨訪2年余未復發(fā)。

《傷寒雜病論》成書近2000年的時間里，一直擁有很強的生命力，它被公認為中國醫(yī)學方書的鼻祖，唐宋以后《傷寒雜病論》一書被分為《傷寒論》和《金匱要略》。臨床運用“角藥”最早的是醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，《傷寒論》對“角藥”的形成和應(yīng)用有獨到之處，《金匱要略》對“角藥”的貢獻可謂承前啟后，進一步擴展《傷寒論》所用“角藥”的臨床應(yīng)用范圍，創(chuàng)新許多3種中藥組成的成方，為日后“角藥”的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)?！敖撬帯钡膽?yīng)用，可以達到藥物相互輔佐或相互制約，提高療效。

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The Analysis on the Application of “Jiao Yao” Written in the ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’

Li Jianying1Wu Dazhen2

1 Luohe Second People's Hospital ,Luohe,462000, China. 2 Chinese Health Association,Beijing,100142,China

“Jiao Yao” refers to the combination and compatibility of three kinds of traditional Chinese medicine, with dialectics as precondition, based on the basic theory of traditional Chinese medicine, following the principle of compatibility related with smell, function, the channel tropism and the ‘Seven Affects’ of Chinese Herbal medicine. “Jiao Yao” stands between medicine and prescription. It plays a major or a supporting role in prescription, as well as an independent prescription. There also are subtle applications in the compatibility. In clinical application, it can weaken the toxicity, enhance the medicine’s effect and help us to find out the performance and function of medicine as well. The oldest known of this compatibility was in ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’ written by Zhang Zhongjing. Since then it has been praised highly, enriched and developed by specialists of traditional Chinese medicine in all generations.

“Jiao Yao”; Three kinds of Chinese herbal medicine; The clinical application; ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01.005

1672-2779（2012）-01-0020-03

（本文校對：韓世輝 收稿日期：2011-11-11）