ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理

秦 敏 李 杰 楊 柳

（四川宜賓市第一人民醫(yī)院，宜賓644000）

ICU的特殊環(huán)境以及患者自身疾病的影響，都會引起患者的焦慮疼痛甚至躁動不安，為了給患者提供更好的治療效果，提高生存質(zhì)量，減少意外事件的發(fā)生，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療開始成為ICU治療的常規(guī)手段之一。對于此類病人的觀察護理，也就成為護理工作中必不可少的內(nèi)容。

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們對生活品質(zhì)要求的逐步提高，如何為病人提供全面有效的生命支持，并在挽救病人生命的同時，最大程度的恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量越來越引起人類的關(guān)注。入住ICU的患者都處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，因為和親人分離以及患者自身疾病的影響，各種有創(chuàng)治療引起的疼痛、氣管插管和機械通氣帶來的不適，以及對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，常常感覺到極度的 “無助”和 “恐懼”［1］。甚至因此而躁動掙扎，產(chǎn)生難以估量的后果。因此，醫(yī)生常常會采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來使病人減少能量消耗，處于安靜的狀態(tài)，從而達到理想的治療效果，為病人的恢復(fù)創(chuàng)造條件。然而，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適度與否，也關(guān)乎病人的生命安全，此時，我們護士的觀察護理變得極其重要。

1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療適用對象與方法

外傷或大手術(shù)后，排除病情變化因素引起的難以控制的躁動不安患者或由于年老體弱或合并心血管并發(fā)癥，須立即機械通氣或并發(fā)急性成人呼吸窘迫綜合征的ICU患者，排除有肝腎功能明顯異常者。均采用靜脈給藥的方法，聯(lián)合使用幾種或單獨使用某些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，首先遵醫(yī)囑靜脈注射初始劑量，待病人安靜后予安全劑量維持泵入，直至停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療前，需確定呼吸機運轉(zhuǎn)正常以及搶救設(shè)施齊備。

2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果評估

鎮(zhèn)靜效果評估標(biāo)準(zhǔn)按Ramsay［2］提出的Ramsay鎮(zhèn)靜評分分級進行評估。1分：患者清醒，焦慮且易激惹或躁動不安，或兩者皆有；2分：患者清醒，能配合查體，平靜，有定向力；3分：患者清醒，對指令有反應(yīng)；4分：患者嗜睡，對眉間輕叩和大聲的聽覺刺激反應(yīng)輕快；5分：嗜睡，對眉間輕叩和大的聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后每30分鐘進行一次鎮(zhèn)靜評分，維持理想的鎮(zhèn)靜深度在3～4級 （即3～4分），在進行護理操作前先加深鎮(zhèn)靜，避免刺激患者引起躁動。若鎮(zhèn)靜深度過淺，需報告醫(yī)生及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量或種類，同時應(yīng)排除引起患者躁動的外界刺激。若鎮(zhèn)靜過深，也要報告醫(yī)生，對所用藥物做出調(diào)整。對于同類病人，臨床研究的文獻中Ramsay評分的分值有4～6分和2～4分等不同的鎮(zhèn)靜程度，可能與所研究的病人是否接受機械通氣和使用肌松劑有關(guān)，甚至醫(yī)護人員的專業(yè)知識背景、工作方式以及病人的文化背景生活習(xí)慣等都會影響鎮(zhèn)靜評分的準(zhǔn)確性。

3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的觀察與護理

3.1 保持呼吸道暢通 患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，咳嗽反射會減弱，我們要及時有效吸痰，根據(jù)呼吸道分泌物情況調(diào)整氣道濕化的量，確?；颊邭獾罆惩?。定時翻身扣背，有利于氣道分泌物的排除，也可以避免壓瘡的發(fā)生。

3.2 密切觀察并記錄患者意識及生命體征的變化 對于需要使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，為了使醫(yī)務(wù)人員對患者情況有一個細(xì)致全面的評估，應(yīng)加入每日喚醒計劃。無論是間斷靜注鎮(zhèn)靜藥物還是持續(xù)靜脈給藥，每天白天均應(yīng)定時中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以使患者完全清醒并能回答幾個簡單的問題或完成簡單的指令動作，如動手指，遵囑眨眼，點頭搖頭等。需要注意的是，對于神志原來就不清醒的病人，只要停藥或減量后生命體征有明顯變化（如血壓升高，脈搏加快，或不自主運動增加）時即達到目的［3］。評估內(nèi)容包括病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理反射、生命體征如心率的快慢，血壓的高低及波動情況，脈搏的次數(shù)及強弱，呼吸的頻率與節(jié)律等。使用機械通氣的患者還要注意呼吸機的參數(shù)設(shè)置、工作模式和人機協(xié)調(diào)情況等。實施每日喚醒計劃時應(yīng)加強護理和監(jiān)測，避免喚醒后患者出現(xiàn)劇烈躁動引發(fā)人機對抗或意外拔管等狀況。對于鎮(zhèn)靜中患者出現(xiàn)心率減慢、血壓低于正常范圍或出現(xiàn)自主呼吸停止的情況時應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

3.3 保證肢體的功能位 對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者，其感覺的敏感度降低，適當(dāng)約束肢體的同時注意肢體放置功能位及保護皮膚的完整性，避免醫(yī)源性創(chuàng)傷的發(fā)生。定時觀察肢體末梢循環(huán)，適時調(diào)整體位，交接班認(rèn)真仔細(xì)，各項治療護理操作應(yīng)動作輕柔并盡量集中，避免反復(fù)刺激病人，影響鎮(zhèn)靜效果。

4 合理使用鎮(zhèn)靜藥物

臨床研究證實，大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物對心血管系統(tǒng)有不同程度的抑制作用，我國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見指出苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑在給予負(fù)荷劑量時可能引起低血壓，尤其是低血容量的患者更容易出現(xiàn)。進行鎮(zhèn)靜治療時應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，應(yīng)每隔30分鐘評估患者生命體征及鎮(zhèn)靜評分，盡量保證以最適宜的劑量達到最好的效果。對于反復(fù)出現(xiàn)躁動的病人，應(yīng)在排除其他原因如腹脹、尿潴留、呼吸機參數(shù)模式不當(dāng)、噪聲等不良刺激的情況下再考慮增加劑量或種類。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，我們擁有了越來越多的醫(yī)療護理手段保障患者的生命安全。然而，“人機對抗”、意外拔管和其他意外狀況的發(fā)生，不但會妨礙醫(yī)療護理工作的有序開展，也會增加患者機體的代謝和氧耗、加重器官組織的缺氧，甚至?xí)：颊叩纳Ｒ虼?，合理使用?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，準(zhǔn)確、及時、系統(tǒng)的評估病人的鎮(zhèn)靜深度、意識和生命體征變化，隨時遵醫(yī)囑調(diào)整藥物的劑量及用藥方案顯得極其重要［4］。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，肢體予以必要的約束，防止不必要的傷害發(fā)生也就成了患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中護理工作的重點。

［1］Crippen D.Ermakov S.Stress，agitation，and brain failure in critical medicine［J］.Crit Care Nurs Q，1992，15（1）：52－74.

［2］Ramsay MA，SavegeTM，SimpsonBR，et al.Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974，22（920）：656－659.

［3］Wittbrodt ET.Daily interruption of continuous sedation［J］.Pharmacotherapy，2005，25（5）：3－7.

［4］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見［S］.中國外科雜志，2006，44：1158－1166.