可調(diào)縫線與絲裂霉素C在青光眼濾過(guò)手術(shù)中的臨床探討

廣西上思縣人民醫(yī)院，廣西防城港 535500

原發(fā)性閉角型青光眼是臨床常見的致盲眼病，是一種常見的不可逆轉(zhuǎn)的致盲眼病[1]，藥物控制效果不好，需要手術(shù)治療，手術(shù)治療中小梁切除術(shù)是最常用的濾過(guò)性手術(shù)方式，但術(shù)后早期常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，后期會(huì)因?yàn)榍蚪Y(jié)膜下成纖維細(xì)胞過(guò)度增生，導(dǎo)致濾過(guò)泡下瘢痕的形成。為了解決小梁切除術(shù)后低眼壓、淺前房、濾過(guò)泡下瘢痕的形成，盡量減少這些術(shù)后并發(fā)癥，我院采用可調(diào)縫線與絲裂霉素C聯(lián)合治療青光眼，明顯提高了青光眼濾過(guò)手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。青光眼13例，2例難治性青光眼。單眼20例，雙眼16例。均在小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)縫線與絲裂霉素C，術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年8月～2011年10月期間收治的36例（52眼）青光眼患者，其中，男20例（33眼），女16例（19眼）；年齡47～78歲，平均60.5歲；慢性閉角型青光眼21例，急性閉角型

1.2 方法手術(shù)中將術(shù)眼消毒后，貼眼科手術(shù)膜，開瞼后用0.4%倍諾喜表面麻醉2次后，用2%利多卡因0.2ml結(jié)膜下局麻?？p線固定上直肌，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，分離，充分止血，止血后行4mm×3mm大小二分之一厚的梯形鞏膜瓣，根據(jù)病情在鞏膜瓣下及結(jié)膜下放置 0.4%絲裂霉素，時(shí)間1～2min不等，盡量避開結(jié)膜緣傷口，用生理鹽水充分沖洗，沖洗后行前方穿刺，放出少量房水，降低眼壓。切除 2mm×3mm小梁組織，并行虹膜根部切除，將鞏膜瓣兩角處縫線固定，并于瓣一側(cè)縫可調(diào)節(jié)線一針，該縫線打?yàn)榛罱Y(jié)，活結(jié)頭從穹窿部穿出，結(jié)膜外留5～8mm，在前房穿刺口注入平衡液，目的恢復(fù)前房；檢查鞏膜傷口是否明顯滲漏；提高眼壓；減少手術(shù)后脈絡(luò)膜脫離及其他并發(fā)癥的發(fā)生。觀察房水滲出情況，縫合結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射慶大2萬(wàn)u+地塞米松針2mg包扎術(shù)眼。

術(shù)后根據(jù)患者眼壓及前房情況不同時(shí)間拆除或不拆除可調(diào)節(jié)縫線，以此來(lái)控制眼壓。術(shù)后眼壓高于20mmHg，濾過(guò)泡扁平，前房深者拆線時(shí)間可提前；濾過(guò)泡彌散，前房淺者，可推遲拆線時(shí)間。拆線后濾過(guò)泡扁平，眼壓未能自行下降者在濾過(guò)泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過(guò)泡。術(shù)后對(duì)患者視力及視野、眼壓、功能性濾過(guò)泡、前方深度進(jìn)行隨訪觀察，因?yàn)榍胺肯б话愠霈F(xiàn)在術(shù)后一周內(nèi)，主要針對(duì)術(shù)后一周前房與眼壓情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓情況36例患者眼壓控制良好，在14～18mmhg之間。

2.2 術(shù)后功能性濾過(guò)泡形成情況參考 Kronfeld法分型[2]，Ⅰ型為微小囊泡型；Ⅱ型為彌散扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能濾過(guò)泡。術(shù)后早期若濾過(guò)泡扁平者，裂隙燈下，觀察前房深淺的同時(shí)，通過(guò)按摩變成功能性濾過(guò)泡。

2.3 術(shù)后前房形成情況前房深度術(shù)后淺前房分3級(jí)[3]，淺Ⅰ級(jí)：周邊虹膜與角膜接觸；淺Ⅱ級(jí)：虹膜小環(huán)以外與角膜接觸，或僅瞳孔區(qū)有極淺前房；淺Ⅲ級(jí)：虹膜及晶體前囊與角膜接觸，前房完全消失。前房均在術(shù)后第1天開始形成，一般3天可以形成前房，有6例4天形成前房，3例1周形成前房。在裂隙燈下可視濾過(guò)功能形成，按摩眼球均見濾過(guò)泡明顯隆起，前房形成良好。

2.4 術(shù)后視力、視野情況所有試驗(yàn)組和對(duì)照組病例術(shù)前術(shù)后視野基本保持不變，所有病例術(shù)前術(shù)后視力不變或較術(shù)前增減1行，差異無(wú)顯著性。

3 討論

青光眼小梁切除術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的抗青光眼手術(shù)方法，其降眼壓的機(jī)制是使房水經(jīng)板層鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收，但主要問(wèn)題之一是有部分患者手術(shù)區(qū)球結(jié)膜下和鞏膜之間成纖維細(xì)胞增生，瘢痕形成和膠原纖維形成，造成濾過(guò)道阻塞而致手術(shù)失敗[3]。絲裂霉素C是一種抗代謝藥物，由頭狀鏈霉菌產(chǎn)物中分離出的一種抗腫瘤抗生素，它的主要作用是與 DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期細(xì)胞DNA的復(fù)制，對(duì)增殖各期中的細(xì)胞均有殺傷作用，因此可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，同時(shí)也作用于靜止期的細(xì)胞，對(duì)缺氧細(xì)胞有更強(qiáng)的抑制力，故而可用來(lái)阻止手術(shù)區(qū)的血管再生[4]，手術(shù)中應(yīng)用于鞏膜層間比術(shù)后應(yīng)用可達(dá)到更好的效果[5]，絲裂霉素C的抗增殖作用為相同劑量5-FU的100～300倍[6]，臨床也證實(shí)術(shù)中一次性應(yīng)用絲裂霉素C可有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而提高手術(shù)成功率。

小梁切除術(shù)成功的關(guān)鍵是濾過(guò)道無(wú)阻塞和濾過(guò)量適當(dāng)。應(yīng)用絲裂霉素C可以減少濾過(guò)道瘢痕形成，但術(shù)后易造成濾過(guò)過(guò)強(qiáng)引起低眼壓、淺前房。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，小梁切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素 C，術(shù)后早期淺前房發(fā)生率為40%左右，持續(xù)性低眼壓為15%～17%，薄壁濾泡率的發(fā)生率高達(dá)58%，其中半數(shù)還伴有濾過(guò)泡漏。如何充分利用絲裂霉素C抗瘢痕形成的優(yōu)點(diǎn)，又能防范增加術(shù)后并發(fā)癥的弊端是一個(gè)理想的狀態(tài)，術(shù)中縫合鞏膜瓣時(shí)應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線，其操作簡(jiǎn)單，在手術(shù)中同時(shí)完成，不影響手術(shù)時(shí)間，很方便的解決了青光眼術(shù)后早期淺前房的問(wèn)題，術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線以來(lái)，小梁切除術(shù)的濾過(guò)量能夠得到人為地控制，我們?cè)谛g(shù)中做鞏膜瓣可調(diào)整縫線，縫合鞏膜瓣相對(duì)牢固，避免術(shù)后早期房水過(guò)量排出，維持正常的前房深度，防止術(shù)后早期由于房水過(guò)度流出而引起的低眼壓，淺前房和脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，并利用可調(diào)整縫線來(lái)掌握眼壓情況。

可調(diào)縫線與絲裂霉素C在青光眼濾過(guò)手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，能有效地對(duì)抗絲裂霉素C引起的術(shù)后一系列因?yàn)V過(guò)過(guò)強(qiáng)而引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，能更有效地控制術(shù)后濾過(guò)水平，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的成功率，有重要的臨床意義。

[1]毛文書.眼科學(xué)[M].3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:107.

[2]李美玉.青光眼學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:601-602.

[3]吳乃川,張建虹.絲裂霉素 C在青光眼濾過(guò)手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床眼科雜志,1999,7:165.

[4]夏曉波.絲裂霉素C在青光眼濾過(guò)性手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).眼科學(xué)分冊(cè),1995,19:18-21.

[5]劉兵,崔守.絲裂霉素C輔助青光眼濾過(guò)性手術(shù)的研究與應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1995,13:461-463.

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[7]Higginbotham FJ.Adjunctiveuse of mitomycin in filtratihtmlonsurgery.Is it worth the risk? [J].ArchOphthalmol,1997,11(5):1068.