Ⅲ°燒傷創(chuàng)面早期削痂后保留健康脂肪組織大張皮移植療效觀察

何 勇,辛國(guó)華,曾元臨,曾逃方,張友來(lái),廖立新

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心 330006)

Ⅲ°燒傷創(chuàng)面早期削痂后保留健康脂肪組織大張皮移植療效觀察

何 勇,辛國(guó)華△,曾元臨,曾逃方,張友來(lái),廖立新

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心 330006)

目的通過對(duì)Ⅲ°燒傷創(chuàng)面早期削痂后保留健康脂肪組織行自體皮移植,探討Ⅲ°燒傷創(chuàng)面的理想治療方式?方法按條件選取2009年9月至2010年12月該院燒傷中心收治的Ⅲ°燒傷患者31例,燒傷早期削痂,術(shù)中評(píng)估脂肪組織活性并保留健康脂肪組織,同體行大張皮移植與小皮片移植,術(shù)后分別觀察皮片存活率?愈合時(shí)間?創(chuàng)面愈合分級(jí)及遠(yuǎn)期療效?結(jié)果大張皮移植存活率?愈合時(shí)間?創(chuàng)面愈合分級(jí)及遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率分別為(95.67±4.28)%?(11.48±2.73)d?100.0%?90.3%;小皮片移植分別為(92.72±8.31)%?(16.52±3.12)d?83.9%?71.0%?大張皮移植較小皮片移植愈合時(shí)間短,且創(chuàng)面愈合分級(jí)及遠(yuǎn)期療效佳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?結(jié)論燒傷創(chuàng)面削痂后保留健康脂肪組織,大張皮移植較小皮片移植愈合時(shí)間短,療效更佳?皮源充足時(shí),適用于燒傷創(chuàng)面位于功能部位或暴露部位的治療?

燒傷;皮膚移植,自體;脂肪組織

Ⅲ°燒傷為皮膚全層燒傷甚至達(dá)皮下?肌肉或骨骼,削?切痂植皮是Ⅲ°燒傷創(chuàng)面封閉的基本方法?近年來(lái)隨著對(duì)脂肪組織功能認(rèn)識(shí)的加深,提出對(duì)部分Ⅲ°燒傷創(chuàng)面削痂后,保留健康脂肪組織植皮,因此,本文選取Ⅲ°燒傷患者(僅限于全層皮膚燒傷)31例,早期行削痂術(shù)而保留健康脂肪組織并于健康脂肪組織上移植自體皮,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本燒傷中心2009年9月至2010年12月Ⅲ°燒傷患者31例,其中男19例,女12例,年齡21～53歲?燒傷總面積2%～34%(Ⅲ°2%～20%)TBSA,不合并重度吸入性損傷及其他重要臟器損傷,不伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,如糖尿病?腫瘤或慢性臟器損害等?手術(shù)時(shí)間均在燒傷后3～6d內(nèi),術(shù)區(qū)創(chuàng)面無(wú)溶痂?無(wú)感染?

1.2 健康脂肪組織評(píng)估 明亮?有光澤的脂肪組織,脂肪組織中有健康的血管網(wǎng),削痂后有點(diǎn)狀的活躍出血為標(biāo)準(zhǔn)[1]?

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,選擇四肢Ⅲ°燒傷創(chuàng)面,滾軸取皮刀削痂后,保留健康脂肪組織,電凝及熱生理鹽水徹底止血后,抗菌藥物鹽水沖洗術(shù)區(qū);選取四肢?軀干等寬厚無(wú)燒傷或基本無(wú)燒傷處為取皮區(qū),采用zimmer電動(dòng)取皮刀切取大張自體皮,取皮厚度為0.3～0.4mm,部分自體皮剪成約0.5cm×0.5cm大小的小皮片備用;分別將自體大張皮與小皮片分別移植于創(chuàng)面,大張皮邊緣適當(dāng)縫合固定,小皮片采用網(wǎng)眼紗布固定,移植皮片間隙不超過0.5cm,基本覆蓋術(shù)區(qū)創(chuàng)面,再行抗菌藥物紗布適當(dāng)加壓包扎,包扎前大張皮下若有明顯積血或凝血塊者,進(jìn)行抗菌藥物鹽水沖洗?清除?

1.4 術(shù)后處理 均于術(shù)后第3天首次換藥,并觀察皮片移位及黏附情況(剔除明顯移位病例)后每天換藥一次?術(shù)后第21天,創(chuàng)面未封閉,計(jì)為殘余創(chuàng)面,若殘余創(chuàng)面間歇小于或等于2 cm,繼續(xù)換藥至創(chuàng)面完全愈合;若殘余創(chuàng)面間歇大于2cm,可考慮行補(bǔ)充植皮?

1.5 觀察指標(biāo) (1)植皮存活率于術(shù)后第7天計(jì)量,植皮存活率=(植皮區(qū)面積-未愈面積)/植皮面積×100%?(2)愈合時(shí)間手術(shù)日至創(chuàng)面完全愈合的天數(shù),殘余創(chuàng)面者以21d計(jì)?(3)創(chuàng)面愈合分三級(jí):一級(jí)為優(yōu),移植皮基本存活,創(chuàng)面于術(shù)后10d內(nèi)(包括10d)創(chuàng)面封閉;二級(jí)為良,移植皮大部分存活,創(chuàng)面于11～20d封閉者;三級(jí)為差,移植皮存活不佳,出現(xiàn)殘余創(chuàng)面者?(4)遠(yuǎn)期療效評(píng)估于術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行,根據(jù)情況分為優(yōu):植皮區(qū)色澤基本正常或接近正常,質(zhì)地柔軟,無(wú)瘢痕或瘢痕凸出高度小于0.1cm,臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受影響;良:植皮區(qū)有輕度色素沉著,質(zhì)地稍硬,瘢痕凸出高度0.1～0.3cm,臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度影響;差:植皮區(qū)明顯色素沉著,瘢痕攣縮,凸出明顯,高度大于0.3cm,臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)重度影響?

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié) 果

大張皮移植與小皮片移植存活率分別為(95.67±4.28)%(92.72±8.31)%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表1;大張皮移植組愈合時(shí)間[(16.52±3.12)d]明顯縮短,見表2;創(chuàng)面愈合分級(jí)及遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率(100.0%,90.3%)均較小皮片移植(83.9%,71.0%)高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表3?典型病例見插Ⅱ圖1～3?

表1 術(shù)后7d移植存活率

表2 術(shù)后創(chuàng)面愈合天數(shù)

表3 術(shù)后創(chuàng)面愈合分級(jí)及遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率

3 討 論

脂肪組織約占成人體質(zhì)量的10%～20%,是體內(nèi)最大的“能源庫(kù)”?具有貯存脂肪?保持體溫?參與能量代謝?緩沖保護(hù)和支持填充等功能?以往臨床中普遍認(rèn)為脂肪組織上植皮成活率低,因此,Ⅲ°燒傷創(chuàng)面,無(wú)論皮下脂肪活性情況,多采用切除皮下脂肪至深筋膜的切痂植皮手術(shù)方式[2],此法雖然達(dá)到完全清除燒傷壞死組織的目的,但加重了肌體組織損傷及手術(shù)打擊,嚴(yán)重影響后期外觀與功能?近年來(lái),國(guó)內(nèi)外一系列研究表明,脂肪組織可分泌多種脂肪因子,促進(jìn)血管再生,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3-7]?保留脂肪組織植皮,對(duì)移植存活率無(wú)明顯影響,且能夠更好地保護(hù)肢體功能,減少畸形發(fā)生率[6,8],其外觀飽滿,耐磨性好?

本研究表明,在健康脂肪組織上移植自體皮,其平均存活率均在90%以上,除5例因小皮片移位?受壓及感染等原因,出現(xiàn)殘余創(chuàng)面,需行二次植皮外,其余均在術(shù)后21d內(nèi)創(chuàng)面基本封閉?研究表明,影響存活率的因素有血腫?感染?皮片受壓及受區(qū)血運(yùn)障礙等,其中以血腫最常見[9],大張皮移植時(shí)表現(xiàn)較為明顯?本研究中,大張皮皮下均出現(xiàn)不同程度積血,因此,術(shù)中嚴(yán)格止血在保證皮片存活中具有重要意義?此外在包扎前必須徹底清除皮下積血及凝血塊,包扎應(yīng)適當(dāng)加壓,壓力均勻,凹陷部位應(yīng)加墊紗布?術(shù)后第一次換藥,皮下積血范圍大于或等于1cm,可行開窗,清除積血,均勻加壓包扎;對(duì)皮下積血范圍小于1cm無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大者,可不予處理?

反復(fù)的炎癥刺激或炎性反應(yīng)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),是創(chuàng)面瘢痕過度增生的原因之一,本研究表明,大張皮移植愈合時(shí)間較小皮片移植明顯縮短,創(chuàng)面愈合分級(jí)優(yōu)良率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?相對(duì)術(shù)后3～6個(gè)月后回訪,大張皮移植療效亦明顯優(yōu)于小皮片移植,在外觀上,大張皮移植部位平整,攣縮不明顯;而小皮片移植部位,瘢痕成網(wǎng)狀或條帶狀增生,表明凹凸不平,部分出現(xiàn)較明顯攣縮及瘙癢等癥狀,嚴(yán)重影響美觀?功能及患者生活質(zhì)量?本研究采用同體對(duì)照,避免了個(gè)體差異的影響?試驗(yàn)中,大張皮移植區(qū)3例療效差,2例為移植早期大張皮出現(xiàn)局灶性壞死,經(jīng)皮片擴(kuò)展修復(fù)后,出現(xiàn)局部瘢痕;1例出現(xiàn)贅皮,考慮移植區(qū)位于關(guān)節(jié)屈曲面,包扎后皮片滑動(dòng)折疊或關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲于有利于皮片皺縮的體位[10]?

大張皮移植較小皮片移植術(shù)后愈合時(shí)間短,平均減少5d(P0.05),明顯縮短了愈合時(shí)間,減少了術(shù)后換藥次數(shù)及工作量,節(jié)約醫(yī)療成本,且術(shù)后療效肯定?該法符合現(xiàn)代醫(yī)療要求,把后期整形美容理念?技術(shù)應(yīng)用于早期燒傷創(chuàng)面的治療,使創(chuàng)面愈合在功能及外觀上都達(dá)到比較滿意的效果?總之,對(duì)于Ⅲ°燒傷創(chuàng)面,深度燒傷面積較小,皮源供應(yīng)充足,特別是關(guān)節(jié)部位燒傷及暴露部位,早期削痂保留健康脂肪Ⅰ期移植大張皮修復(fù)創(chuàng)面具有重要臨床意義及實(shí)用價(jià)值?

[1] 秦初明,林源.脂肪組織上植皮的研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(4):489-491.

[2] 郭振榮.我國(guó)大面積深度燒傷創(chuàng)面處理的進(jìn)展[J].中華燒傷雜志,2000,16(1):11-13.

[3] 何勇,辛國(guó)華,曾逃方.脂肪組織促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(41):7719-7722.

[4] Wozniak SE,Gee LL,Wachtel MS,et al.Adipose tissue:the new endocrine organ?A review article[J].Dig Dis Sci,2009,54(9):1847-1856.

[5] 方利君,付小兵,王玉新,等.豬脂肪自體移植修復(fù)皮膚缺損的初步研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,28(7):577.

[6] 毛遠(yuǎn)桂,陳劍平,林尊文,等.關(guān)節(jié)部位III度燒傷削痂植皮與切痂植皮的效果比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(47):9535-9537.

[7] Stallmeyer B,Kampfer H,Podda M,et al.A novel keratinocyte mitogen:regulation of leptin and its functional receptor in skin repair[J].J Invest Dermatol,2001,117(1):98.

[8] 周金武,沈光裕.兩種植皮方式對(duì)燒傷關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的對(duì)比研究[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(5):343-344.

[9] 黎衛(wèi)東,黎信森,彭福仁,等.649例皮片移植中失敗原因分析[J].中華整形燒傷外科雜志,1991,7(2):104-105.

[10]肖調(diào)立,龍劍虹,林曼若.211例深度燒傷切削痂植皮術(shù)后發(fā)生皮下囊腫及贅皮原因分析[J].中華燒傷雜志,2005,21(6):404.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.031

B

1671-8348(2012)18-1862-02

△通訊作者,Tel:(0791)88692537;E-mail:xinguoh@126.com?

2011-10-09

2011-11-22)

?綜 述?