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    放置操作技術(shù)對宮內(nèi)節(jié)育器續(xù)用率的影響

    2012-01-26 18:00:07
    關(guān)鍵詞:帶器用率施術(shù)

    景 秀

    重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(400020)

    宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆、長效、不影響生育等優(yōu)點(diǎn),是我國育齡婦女最主要的避孕方法。IUD歷經(jīng)從惰性到活性的發(fā)展歷程,活性IUD(帶銅和含藥)的發(fā)展和普及,使IUD失敗率有明顯降低,有效性、安全性和續(xù)用率顯著提高。但在實(shí)際應(yīng)用中,IUD使用失敗的現(xiàn)象依然存在,不僅給婦女帶來身心損害,也對醫(yī)療資源造成了損失。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和愛母IUD的應(yīng)用,就IUD放置操作技術(shù)對其續(xù)用率的影響進(jìn)行闡述。

    1 IUD放置操作技術(shù)

    1.1 IUD 種類

    隨著IUD種類的不斷更新,新型IUD正不斷被研制開發(fā),盡管形狀各異,大致可分惰性和活性IUD兩大類。由于惰性IUD帶器妊娠率和脫落率高,已于1993年停止生產(chǎn)。目前國內(nèi)外廣泛使用的第二代IUD含有活性物質(zhì),如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等,國內(nèi)有帶銅IUD和含孕酮IUD兩種。

    1.2 放置方法

    盡管IUD種類不同,形狀各異,但其適應(yīng)證、禁忌證、放置時機(jī)基本一致。放置IUD的方法有環(huán)釵、環(huán)鉗放置法和套管法,環(huán)釵、環(huán)鉗放置法適合于金屬元宮環(huán)、宮形環(huán)放置;套管法適合于T形、V形環(huán)放置。操作有共性的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化要求,但也有個性的要求,如:宮銅型IUD用內(nèi)藏式放置器和套管式放置叉放置,T型銅IUD、母體樂IUD、Y型IUD采用套管式撤出法放置,吉妮IUD采用套管式向前推進(jìn)法放置。因此必須按各種IUD的特點(diǎn)、個別要求進(jìn)行放置操作技術(shù),才能保證效果,減少副反應(yīng),從而提高續(xù)用率。

    1.3 愛母型IUD放置要點(diǎn)

    在常規(guī)消毒鋪巾后:①先用探針探測宮腔深度并結(jié)合宮底寬度選擇愛母型IUD型號,檢查包裝有無破損,是否在滅菌有效期內(nèi),確認(rèn)無誤后,打開包裝,取出輸送器;②除去輸送器頂端的隔離片、防護(hù)帽,按已探測的宮腔深度調(diào)整定位塊至相等位置,捏住輸送器放置管順宮腔方向平行送至宮底(在輸送器前端未送達(dá)宮底時不要拉放置管,以免IUD未送到位過早彈出張開,造成置器失敗或放置錯位);③放置管前端觸到宮底后,一手捏住實(shí)芯桿手柄不動,另一只手向外緩慢輕拉放置管至手柄止點(diǎn),使IUD緩慢滑出張開(應(yīng)注意如果后拉放置管過快會使IUD在人體體溫作用下瞬間彈出張開,造成腹部疼痛或不適),確保IUD被放置在宮腔近宮底處,雙臂展平;④向外輕拉放置管,退出輸送器;⑤置器后最好立即利用B超檢查,確認(rèn)IUD位置是否正確。

    2 影響IUD續(xù)用率的相關(guān)因素

    2.1 與IUD有關(guān)的終止

    2.1.1 帶器妊娠 指妊娠時IUD仍存留在宮腔內(nèi)。

    2.1.2 脫落相關(guān)終止 包括完全脫落、部分脫落、下移取器以及意外妊娠(診斷妊娠時IUD已不在宮腔內(nèi))。其中下移取器主要以超聲測得的IUD上緣距子宮黏膜或漿膜,或IUD下緣距子宮內(nèi)口的距離,根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷是否需取出。如果IUD放置到位,其下移和脫落的動因是與子宮的收縮,IUD的材料、形狀,與子宮形態(tài)的匹配以及子宮的敏感性和收縮強(qiáng)度等因素相關(guān)。因此進(jìn)一步加強(qiáng)對子宮動力學(xué)的研究,通過對IUD材料的選擇和形狀的設(shè)計(jì),研發(fā)新型IUD,可以解決IUD較高脫落率和下移取器的問題[1]。IUD脫落和帶器妊娠除受試者宮頸口過松、體力勞動過強(qiáng)及放置IUD后月經(jīng)過多易造成IUD脫落外,多與手術(shù)者的技術(shù)操作熟練程度、選用IUD的大小及制作的材料有關(guān)。如IUD未放置到宮底或IUD過小,位于子宮腔的下方或一側(cè),均可導(dǎo)致脫落、帶器妊娠或異位。

    2.1.3 醫(yī)療原因終止 包括出血和(或)疼痛、盆腔炎、穿孔/異位、銅過敏和其他醫(yī)療原因?qū)е碌娜∑?。盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[2]。

    2.2 個人原因的終止

    計(jì)劃妊娠、離婚、喪偶、變更避孕方法、絕經(jīng)等情況導(dǎo)致的IUD終止。

    3 放置技術(shù)對IUD使用率的影響

    包括置器者技術(shù)和置器異常處理技術(shù)。技術(shù)人員的放置技術(shù)不但決定能否成功地將IUD放入子宮腔,而且還影響到放置后使用者的IUD脫落率和副反應(yīng)的發(fā)生率。有研究表明,放置經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生較少發(fā)生置器困難,而且穿孔的發(fā)生率少于放置經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生[3]。Farr等[4]分析了3個發(fā)展中國家醫(yī)生或經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員放置TCu380A IUD的情況時,發(fā)現(xiàn)非醫(yī)務(wù)人員置器組的因癥取出率和脫落率均高于醫(yī)務(wù)人員置器組。Zhang等[5]研究表明護(hù)士等與婦產(chǎn)科醫(yī)生放置IUD比較,因癥取出的風(fēng)險(xiǎn)增加,表明置器人員的操作技術(shù)和知識素質(zhì)影響IUD的續(xù)用率。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,醫(yī)院級別越低,發(fā)生IUD脫落率和意外妊娠率越高[6]。沈和等[7]報(bào)道初級技術(shù)人員放置IUD的失敗危險(xiǎn)度是高級技術(shù)人員的2.5倍。方可娟等[8]報(bào)道地市級和縣級醫(yī)院置器組的脫落率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。穆榮梅等[9]還提出操作者技術(shù)熟練程度以及IUD在宮腔內(nèi)的位置直接影響脫落率,在43例TCu IUD下移者中,23例IUD上緣到尾絲末端距離小于宮腔,提示置器時沒有放到宮底或撤離放置器帶出IUD均是TCu IUD下移的重要原因。放置術(shù)時適當(dāng)糾正子宮過屈過傾幫助IUD放置到位,或在膀胱適度充盈下放置IUD,對懷疑IUD放置不到位者加強(qiáng)隨訪和及時處理[10],均有利于提高IUD的續(xù)用率。

    4 提高IUD續(xù)用率應(yīng)采取的措施

    4.1 加強(qiáng)對技術(shù)人員的培訓(xùn)

    IUD應(yīng)用要點(diǎn)之一為需要經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行放置和取出,且IUD不同置取技術(shù)各異。因此,技術(shù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照IUD的放置操作常規(guī)和步驟進(jìn)行操作,尤其是根據(jù)不同的服務(wù)對象選擇適合的IUD,以提高其有效性。因此應(yīng)加強(qiáng)對技術(shù)服務(wù)人員的培訓(xùn),提高技術(shù)服務(wù)能力和置器技術(shù)水平,減少帶器妊娠、脫落和疼痛等,可有效防止IUD的副作用或并發(fā)癥發(fā)生。

    4.2 技術(shù)人員要加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)

    放置IUD的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對提高避孕有效性和減少副反應(yīng)發(fā)生均有一定影響。有資料[11]顯示,累計(jì)施術(shù)例數(shù)較少的技術(shù)人員放置IUD不良停用率較高,施術(shù)≤500例的技術(shù)人員放置IUD的不良停用率為24.98%。其中,脫落停用率、帶器妊娠和移位的發(fā)生率為9.57%和6.59%。在繼續(xù)使用IUD婦女出現(xiàn)的副反應(yīng)中,由施術(shù)≤500例的技術(shù)人員放置的IUD出血、腹痛、腰痛發(fā)生率均較高(5.96%、9.49%和21.45%)。從業(yè)時間短的施術(shù)人員放置IUD的不良停用率較高(1~4年最高達(dá)28.46%),其中帶器妊娠和移位停用率、因癥取出停用率均較高(8.13%和15.12%);從業(yè)1~4年的施術(shù)人員放置IUD出血、腹痛、腰痛的發(fā)生率均為最高(5.61%、11.11%和 24.84%)。

    總之,提高IUD放置技術(shù),加強(qiáng)隨訪服務(wù),可有效提高IUD續(xù)用率,減少副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。

    1 國家十五攻關(guān)課題“IUD失敗原因和預(yù)防對策研究”課題組.IUD失敗原因和預(yù)防對策研究[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,16(9):552-557.

    2 中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診療指南·計(jì)劃生育分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:15.

    3 Harrison-woolrych M,Ashton J,Coulter D,Uterine Perforation on intrauterine device insertion:is the incidence higher than previously reported?[J].Contraception,2003,67(1):53 -56.

    4 Farr G,Rivera R,Amatya R.Non-physician insertion of IUDs:clinical outcomes among TCu380A insertion in three developingcountry clinics[J].Adv Contracept,1998,14(1):45 -47.

    5 Zhang J.Factors Associated with Coppre T IUD Remoral for Bleed/Pain:A Multivariate Analysis[J].Contraception,1993,48:13.

    6 楊秀蘭,莊留琦,吳愉.更新?lián)Q代后的活性IUD安全性和有效性隨訪研究[J].生殖與避孕,2001,21(4):216.

    7 沈和,王美增,彭左旗.宮內(nèi)節(jié)育器放置技術(shù)對使用效果的影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,1994,2(2):95.

    8 方可娟,陳俊康,吳明輝.三種國產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器臨床多中心比較性研究-八年隨訪總結(jié)[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,1994,2(1):19-23.

    9 穆榮梅,李敬之.TCuIUD下移43例臨床分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,1999,7(11):510.

    10 鄒燕,傅璟,吳尚純,等.種類、放置時期和技術(shù)影響宮內(nèi)節(jié)育器失敗的系統(tǒng)評價[J].中國婦幼保健,2008,23:4592 -4594.

    11 國家人口計(jì)生委科技司.12萬例宮內(nèi)節(jié)育器避孕效果調(diào)查報(bào)告[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,15(3):132 -136.

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