公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理困境及其倫理規(guī)制*

張斌

(河南中醫(yī)學(xué)院思想政治理論教研部，河南 鄭州 450008，zhangbin608@yahoo.com.cn)

公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理困境及其倫理規(guī)制*

張斌

(河南中醫(yī)學(xué)院思想政治理論教研部，河南 鄭州 450008，zhangbin608@yahoo.com.cn)

我國公眾的衛(wèi)生健康狀況在近年來得到了較大的改善，但隨著公共衛(wèi)生實(shí)踐的深入，也出現(xiàn)了諸如公共衛(wèi)生資源分配不均衡、傳染病防治中的公共衛(wèi)生干預(yù)等倫理問題。為了解決這些問題，應(yīng)該對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)踐進(jìn)行一定的倫理規(guī)制，在實(shí)踐中堅(jiān)持健康最大化、傷害最小化、補(bǔ)償正義的原則，更好地促進(jìn)公眾健康、預(yù)防疾病和減少傷害。

公共衛(wèi)生;倫理規(guī)制;公平正義;健康最大化

近幾十年來，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展，公眾的衛(wèi)生健康狀況得到了較大改善。但隨著公共衛(wèi)生實(shí)踐的開展，也出現(xiàn)了諸如公共衛(wèi)生資源分配不均衡、傳染病防治中的公共衛(wèi)生干預(yù)等倫理問題。

1 公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理困境

1.1 公共衛(wèi)生資源分配:在政府與市場(chǎng)之間徘徊

公共政策是“對(duì)全社會(huì)的價(jià)值做有權(quán)威的分配”。［1］公共衛(wèi)生資源分配屬于公共政策范疇，應(yīng)以公平為原則。目前，我國公共衛(wèi)生資源分配存在著一定的不公，這主要體現(xiàn)在:一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的分配不公;二是醫(yī)療保障制度因戶籍、身份的差異而造成的分配不公。造成公共衛(wèi)生資源分配不公的原因很復(fù)雜，其中一個(gè)重要的原因是公共衛(wèi)生資源提供與分配究竟應(yīng)該是由政府主導(dǎo)還是由市場(chǎng)決定這一問題一直以來沒有得到很好的解決。［2］

20多年前，衛(wèi)生部門提出的“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，被認(rèn)為是中國醫(yī)療市場(chǎng)化的標(biāo)志之一。我國醫(yī)療改革的目標(biāo)取向主要放在了降低成本，減輕政府過于沉重的公共衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)上，這一改革取得了巨大的成就，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但由于各種原因，這一改革也有一些不盡完善之處。醫(yī)療改革雖然在一定程度上降低了由政府所承擔(dān)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，但另一方面也在一定程度上降低了公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)有三個(gè)特點(diǎn):一是衛(wèi)生服務(wù)作為一個(gè)市場(chǎng)或商品，存在著供需雙方信息的嚴(yán)重不對(duì)稱;二是伴隨著信息上的不對(duì)稱，購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在著相當(dāng)高的不確定性和未知性;三是衛(wèi)生領(lǐng)域大多有政府參與，干涉程度較高。理論上衛(wèi)生服務(wù)到底是商品還是人應(yīng)享有的基本權(quán)利并未得到解決。如果是商品，那就只有富人才能充分獲得;如果是基本人權(quán)，那么就不能由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律來支配。［3］我國的公共衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)主義事業(yè)的組成部分，具有公益福利性和生產(chǎn)經(jīng)營性雙重屬性。改革開放以來，本該由政府承擔(dān)的部分責(zé)任被逐漸地推向了市場(chǎng)，造成了我國公共衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)不足。公益性的缺失成為公共衛(wèi)生存在的突出問題和矛盾。

政府不同于企業(yè)，企業(yè)緊緊圍繞著經(jīng)濟(jì)利益最大化運(yùn)作，而政府肩負(fù)著道義責(zé)任，即確保決策符合公平正義。政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)既承擔(dān)著“掌舵”的責(zé)任，更重要的是為廣大群眾提供廉價(jià)、高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，政府不僅要“給政策”，還要“給錢”、“給服務(wù)”，公共衛(wèi)生服務(wù)是其不可推卸的責(zé)任，要加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的支持力度，讓老百姓享受到更多、更公平的公共衛(wèi)生資源。［4］

1.2 公共衛(wèi)生干預(yù):善與權(quán)利的沖突

為了保護(hù)與促進(jìn)公共健康，公共衛(wèi)生干預(yù)是必要和必然的，但公共衛(wèi)生干預(yù)將不可避免地面對(duì)促進(jìn)公共健康與促進(jìn)個(gè)人權(quán)利之間的沖突，即善與權(quán)利的沖突。善與權(quán)利的沖突主要體現(xiàn)在預(yù)防免疫、強(qiáng)制隔離等公共衛(wèi)生干預(yù)實(shí)施中。如預(yù)防免疫為了公共健康利益而有可能忽略了承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)利受到傷害的個(gè)體，強(qiáng)制隔離則為了公共健康利益常常限制甚至侵犯個(gè)人的自由權(quán)利。

預(yù)防免疫屬于公共衛(wèi)生事前干預(yù)措施。預(yù)防免疫這種公共衛(wèi)生事前干預(yù)會(huì)使公眾受益，但每個(gè)接受預(yù)防免疫的個(gè)體特別是接受預(yù)防免疫后產(chǎn)生了不良反應(yīng)的個(gè)體卻承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)或者傷害，這就產(chǎn)生健康利益與風(fēng)險(xiǎn)傷害的不公平分配。杰弗里·羅斯稱這種現(xiàn)象為“預(yù)防悖論”。之所以稱之為悖論是因?yàn)椤邦A(yù)防措施給社群帶來大量利益，卻沒給每位參與的個(gè)人什么利益”。［5］預(yù)防悖論產(chǎn)生的邏輯在于:預(yù)防性公共衛(wèi)生干預(yù)措施是對(duì)無癥狀的個(gè)體實(shí)施的，可每一種公共衛(wèi)生干預(yù)措施都可能會(huì)對(duì)個(gè)體的健康和自由帶來某些風(fēng)險(xiǎn)或傷害;這類公共衛(wèi)生干預(yù)措施所帶來的健康利益由公眾所享有，可任何風(fēng)險(xiǎn)或傷害卻都是由每個(gè)參與的個(gè)體來承擔(dān)的。因此，在健康利益與風(fēng)險(xiǎn)傷害的分配上，這類預(yù)防性公共衛(wèi)生干預(yù)措施是不公平的，因而是不合倫理的。［6］

強(qiáng)制隔離屬于公共衛(wèi)生事后干預(yù)措施。強(qiáng)制隔離是指將處于傳染期內(nèi)的病人、疑似傳染病人和病原攜帶者同其他人強(qiáng)制性分開，或?qū)魅拘圆∪酥糜诓荒軅魅窘o其他人的孤立的醫(yī)療監(jiān)護(hù)環(huán)境之下。強(qiáng)制隔離的目的是控制傳染源，防止病原體擴(kuò)散以致疾病大規(guī)模流行而損害社會(huì)公共健康。通過強(qiáng)制隔離，一方面便于對(duì)傳染源進(jìn)行控制和消除;另一方面也有利于病人自身的治療、休息和康復(fù)，更有利于維護(hù)社會(huì)公共健康?？墒?，在公共衛(wèi)生的強(qiáng)制隔離中，為了公眾的健康利益常常伴隨著對(duì)病人個(gè)體自由權(quán)利的限制或侵犯，個(gè)人的“權(quán)利”必然受到公共“善”的侵蝕，這就是在公共衛(wèi)生的強(qiáng)制隔離措施中存在的個(gè)人的自由權(quán)利與公眾的健康利益的沖突。

2 公共衛(wèi)生實(shí)踐的倫理規(guī)制:健康最大化、傷害最小化、補(bǔ)償正義

公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理沖突或倫理困境是公共衛(wèi)生實(shí)踐所固有的，這些倫理沖突或困境的化解必將促進(jìn)公共健康。這就需要對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)踐進(jìn)行倫理規(guī)制，確立應(yīng)對(duì)這些倫理沖突或困境的倫理原則，這就是“健康最大化、傷害最小化、補(bǔ)償正義”。

從倫理學(xué)的角度來說，公共衛(wèi)生有著強(qiáng)烈的目的性，即保護(hù)和促進(jìn)公共健康，實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大健康利益，［7］這就是說公共衛(wèi)生有一種天然的功利主義價(jià)值訴求，公共衛(wèi)生實(shí)踐首先是功利主義的。從政治學(xué)的角度來講，國家或政府職能的合法性就在于沒有其他目的，只是為了人民的和平、安全和公眾福利。［8］而公共健康就屬于“安全和公眾福利”，因此，要化解公共衛(wèi)生實(shí)踐中的倫理困境就要首先遵循功利原則。

2.1 健康最大化

在公共衛(wèi)生實(shí)踐中，功利原則首先體現(xiàn)為健康最大化原則。由于公共衛(wèi)生實(shí)踐中存在著倫理沖突，所以完全的“非傷害”或“不傷害”是不可能的，健康最大化更多地通過傷害最小化來實(shí)現(xiàn)。

功利原則，即效用原則。有利原則在傳統(tǒng)上是用于要求所采取的行動(dòng)要有利于病人或者研究參與者個(gè)人;而效用原則尋求的是對(duì)所有社會(huì)成員或者處于風(fēng)險(xiǎn)之中的人群促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和傷害的效用。在公共衛(wèi)生語境內(nèi)，健康效用是指某一行動(dòng)給目標(biāo)人群或者全體社會(huì)成員帶來促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和傷害的好處，以及可能給相關(guān)人員帶來的風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)或其他權(quán)益方面的負(fù)面影響。健康效用包括積極意義上的健康效用和消極意義上的健康效用，積極意義上的健康效用是指健康最大化，消極意義上的健康效用是指傷害最小化。在公共衛(wèi)生實(shí)踐中，效用原則就是要按照健康最大化、傷害最小化原則行動(dòng)。

2.2 傷害最小化

在公共衛(wèi)生實(shí)踐中，傷害最小化原則可以理解為“必要性原則”，［9］即為了實(shí)現(xiàn)公共健康目標(biāo)，采取限制或者侵害個(gè)人權(quán)利和自由的公共衛(wèi)生措施在倫理上是必要的，可這并不意味著所有限制或侵害個(gè)人自由和權(quán)利的政策措施都是實(shí)現(xiàn)公共健康目標(biāo)所必需的，在傷害不可避免的前提下，只有那些傷害最小化的替代性政策措施具有道德合法性。根據(jù)“錫拉庫扎”原則，發(fā)生以下情況侵害個(gè)人權(quán)利可以被認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?，可以得到倫理學(xué)辯護(hù):有緊迫的社會(huì)需求;公共衛(wèi)生目標(biāo)合理地服務(wù)于公眾的利益;對(duì)人權(quán)的限制在最低限度，而且沒有其他可供選擇的方法使對(duì)人權(quán)的限制更少;采取的措施與公共健康問題的嚴(yán)重性成比例;采取的措施是法律所允許的。侵害的減少在某種意義上就是權(quán)利和自由的增加，而權(quán)利和自由的增加在很大程度上又能夠促進(jìn)公共健康。因此，傷害最小化原則的意義就在于在個(gè)人和公共、權(quán)利和善之間找到了某種平衡點(diǎn)，這種平衡點(diǎn)既有利于促進(jìn)和保護(hù)公共健康，又能使個(gè)人擁有盡可能多的權(quán)利和自由。

根據(jù)功利原則，指導(dǎo)公共衛(wèi)生實(shí)踐的程序應(yīng)當(dāng)如下:確定行動(dòng)的目標(biāo)，并考慮該行動(dòng)所要針對(duì)的目標(biāo)群體;評(píng)估該行動(dòng)的有效性如何;評(píng)估該行動(dòng)可能產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)或者傷害;對(duì)該行動(dòng)的可能受益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。因此，“公共衛(wèi)生行動(dòng)應(yīng)當(dāng)是有效的、必要的，而且對(duì)公眾的傷害也應(yīng)當(dāng)是最小的。政府采取的政策可能會(huì)違背自主性或者隱私，并且產(chǎn)生不令人滿意的結(jié)果。所有的積極后果和受益必須與其所產(chǎn)生的負(fù)面后果和傷害進(jìn)行權(quán)衡?！保?0］

2.3 補(bǔ)償正義

在公共衛(wèi)生實(shí)踐中，為了保護(hù)與促進(jìn)公共健康，公共衛(wèi)生干預(yù)是必要、必須和必然的，可公共衛(wèi)生干預(yù)將不可避免地面對(duì)促進(jìn)公共健康與促進(jìn)個(gè)人權(quán)利的之間的沖突，對(duì)某些公民的人身權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)造成某種限制或侵害。

正義原則應(yīng)該包含這樣的內(nèi)容，即當(dāng)個(gè)體受到了不正義的對(duì)待時(shí)就應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行必要的矯正，而補(bǔ)償就是矯正的一個(gè)重要方式。根據(jù)這一原則，在公共衛(wèi)生實(shí)踐中，當(dāng)為了公共健康利益而使個(gè)體的自由、財(cái)產(chǎn)等權(quán)利受到限制甚至侵害時(shí)，社會(huì)在道義上應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行補(bǔ)償。這就是補(bǔ)償正義，從某種意義上來說，補(bǔ)償正義是實(shí)現(xiàn)健康最大化、傷害最小化的一項(xiàng)重要舉措。［11］補(bǔ)償正義在我國的醫(yī)學(xué)醫(yī)療相關(guān)法律中已有所體現(xiàn)，如《中華人民共和國傳染病防治法》第十一條規(guī)定:對(duì)因參與傳染病防治工作致病、致殘、死亡的人員，按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助、撫恤;第四十一條規(guī)定:在隔離期間，實(shí)施隔離措施的人民政府應(yīng)當(dāng)對(duì)被隔離人員提供生活保障;被隔離人員有工作單位的，所在單位不得停止支付其隔離期間的工作報(bào)酬。

［1］陳振明.政策科學(xué)［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，1998:57.

［2］峗怡，賀加.新醫(yī)改背景下衛(wèi)生資源配置制度倫理研究——以效率與公平的平衡為視角［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):211－213.

［3］王吉善.構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系［J］.中國醫(yī)院，2007，(3):6－9.

［4］韓優(yōu)莉.健康概念的演變及對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟示［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):84－86.

［5］Rose G.The Strategy of Preventive Medicine［M］.Oxford:Oxford University Press，1992:12.

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［7］蒲川.促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施策略研究——以重慶市為例［J］.軟科學(xué)，2010，24 (5):73－77.

［8］〔英〕洛克.政府論(下)［M］.葉啟芳，瞿菊農(nóng).譯.北京:商務(wù)印書館，1964:80.

［9］翟曉梅.公共衛(wèi)生實(shí)踐的特點(diǎn)與倫理原則［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(4):6－10.

［10］Childress JF，F(xiàn)aden RR，Gaare RD，et al.Public Health Ethics:Mapping the Terrain［J］.Journal of Law，Medicine and Ethics，2002，30(2):170－178.

［11］史軍.公共健康實(shí)踐的倫理原則探析［J］.科學(xué)技術(shù)與辯證法，2007，24(2):18.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Dilemma and Regulations in Public Health Practice

ZHANG Bin
(Department of Ideological and Political Theory，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China)

There is a great progress in public health in recent years in China，but along with the public health practice going on，there are some ethical problems appearing such as imbalance of public health resource allocation，public health intervention in the prevention and controlling of infectious disease and so forth.In order to solve these problems，we should regulate the public health practice by certain ethical principles，adhere to the principles of health maximization，harm minimization，and justice compensation in practice，to promote public health，disease prevention and reduce the harm.

Public Health;Ethical Regulations;Fairness and Justice;Health Maximization

R－052

A

1001－8565(2012)06－0746－03

* 本文獲河南中醫(yī)學(xué)院博士基金資助

2012－06－16〕

2012－07－25〕