我院門診醫(yī)生工作站的改造

梁桂麗

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，計算機網(wǎng)絡(luò)管理中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

地處我國西部的內(nèi)蒙古自治區(qū)，地廣人稀，農(nóng)牧區(qū)少數(shù)民族人口居多，科學(xué)技術(shù)水平欠發(fā)達。城市醫(yī)院在為廣大群眾提供了良好的就診資源的同時也成為很多農(nóng)牧區(qū)或偏遠旗縣人民的治病希望。然而，面對人數(shù)日益增多的患者，城市醫(yī)院的醫(yī)療壓力也隨之增大。如何緩解醫(yī)院就診壓力，提高門診醫(yī)生的工作效率，最大程度地解決病人信息數(shù)字化管理的問題，一直困擾著醫(yī)院管理者。本文以我院為例，闡述門診醫(yī)生工作站存在的問題及改造策略，以便在同行中交流探討，縮短信息化實施進程。

1 門診醫(yī)生工作站是一個不斷更新完善的醫(yī)用平臺

門診醫(yī)生工作站是提升醫(yī)院管理水平，為患者提供更加高效快捷的醫(yī)療服務(wù)、實現(xiàn)病人信息數(shù)字化管理的計算機軟件系統(tǒng)。該系統(tǒng)以電子病歷為中心，支持醫(yī)生處理門、急診記錄、檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術(shù)、收入院等診療活動。提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能。允許按醫(yī)生權(quán)限設(shè)定醫(yī)生可以下達的醫(yī)囑項目，并按設(shè)定的權(quán)限嚴格控制醫(yī)囑的下達。支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次就診信息、檢驗檢查結(jié)果，按醫(yī)囑的科室、病人，下達醫(yī)師、狀態(tài)、類別、位置以及時間范圍等信息。自動核算就診費用,支持醫(yī)保費用管理。提供醫(yī)生權(quán)限管理，如部門、等級、功能[1]，支持醫(yī)院建立門診病歷庫，為醫(yī)生提供高效的電子病歷和電子處方管理平臺，并為以后的病歷統(tǒng)計分析提供有效的手段，醫(yī)生可以通過門診醫(yī)生工作站完成全部門診的診療工作，提高了醫(yī)生的診療質(zhì)量和工作效率[2-3]。它的應(yīng)用實現(xiàn)了醫(yī)院無紙化、條碼化，是HIS系統(tǒng)在門診工作中的體現(xiàn)。

2 我院舊門診醫(yī)生工作站的不足及改造策略

隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院管理對計算機的依賴程度也越來越突顯[4-5]。我院于2011年6月啟動門診醫(yī)生工作站，實現(xiàn)了護士站電子叫號、檢查檢驗申請單的電子填寫、門診電子病歷書寫等功能，但是效果很差。由于操作步驟繁瑣、便捷方式太少、需要敲鍵盤錄入的內(nèi)容太多，大部分醫(yī)生認為門診醫(yī)生工作站非但沒有提高工作效率，反而加大了工作量，抵觸現(xiàn)象嚴重，造成此次上線工作失敗。針對以上現(xiàn)象，軟件供應(yīng)商與計算機網(wǎng)絡(luò)管理中心工作人員根據(jù)臨床科室的需求于2011年9月開始進行新一輪調(diào)研，對原有程序進行整改。

2.1 電子申請單

結(jié)構(gòu)化電子申請單組成：病人信息、申請醫(yī)生、檢查檢驗科室、申請時間、申請的醫(yī)囑項目[6]（收費項目、材料收費項目、治療收費項目）。

2.1.1 整改前

（1）醫(yī)囑用語名稱字典維護時與檢查項目的申請單名稱做一一對應(yīng)。這種方式不僅造成維護人員工作量大，工作繁瑣而且容易出錯。各種申請單的格式不同，種類繁多，維護量大。

（2）申請單通過FTP方式從FTP服務(wù)器選擇下載到本地醫(yī)生工作站后，醫(yī)生再填寫患者主訴、檢查部位、檢查目的等。醫(yī)技工作站報告單保存也要上傳FTP服務(wù)器，醫(yī)生工作站打印報告單時也是要下從FTP服務(wù)器下載，不斷重復(fù)的上傳下載數(shù)據(jù)，造成FTP服務(wù)器的負擔(dān)過重，存取速度過慢、人員操作步驟繁瑣。

（3）主訴、現(xiàn)病史、查體情況每填寫1張申請單就要錄入1遍。

2.1.2 整改后

（1）修改醫(yī)囑用語字典，區(qū)分檢查、化驗分類。檢查項目需要彈出申請單，化驗項目則不需要。直接將檢查項目申請單中的醫(yī)囑用語字典定義為檢查項目名稱。

（2）檢查項目增加檢查部位、化驗項目增加標本類型。如肝膽胰彩超的部位為腹部，甲狀腺彩超為頸部。按檢查部位的不同區(qū)分申請單。因我院超聲診斷科按部位劃分診室，此種傳送申請單的方式有效地防止了診室之間互搶申請單的現(xiàn)象。

（3）主訴、現(xiàn)病史、查體情況，直接調(diào)用門診電子病歷中的內(nèi)容。醫(yī)生在接診患者時從門診病歷中將患者的主訴、現(xiàn)病史、查體情況等基本情況錄入。如果醫(yī)生沒有及時填寫門診病歷，可以在錄入檢查項目醫(yī)囑時的界面上補錄病歷情況。在打印申請單時，申請單的名稱調(diào)用檢查部位名稱，醫(yī)囑名稱顯示在檢查項目列表中，主訴、現(xiàn)病史、查體情況等直接調(diào)用到申請單中。

2.1.3 整改效果

所有申請單格式一致。此種解決方案減少了FTP服務(wù)器的使用率和網(wǎng)絡(luò)擁塞現(xiàn)象的發(fā)生，數(shù)據(jù)直接從中間層服務(wù)器上調(diào)用，緩解了主服務(wù)器的壓力，加快了調(diào)用速度?；旧线_到了申請單填寫完成保存后立即彈出的效果。

2.2 患者姓名修改權(quán)限

2.2.1 整改前

患者姓名由接診醫(yī)生修改，造成患者領(lǐng)取化驗報告單時出現(xiàn)名字張冠李戴的現(xiàn)象。

我院實施掛號、收費一體化窗口，日門診量較大，沒有實施“一卡通”管理。掛號員為了縮短患者掛號排隊等待時間，快速地為患者辦理掛號手續(xù)，造成患者姓名錄錯的現(xiàn)象時有發(fā)生?；颊叩结t(yī)生站就診時，由醫(yī)生更正患者的姓名。然而醫(yī)生很容易點錯患者的姓名，將不需要修改的患者改成要求修改姓名的患者名字，造成患者姓名混亂。在患者領(lǐng)取化驗報告單時，被錯改姓名的患者找不到自己的報告單，雖然患者收費發(fā)票上的ID號與報告單中的ID號相同，但是患者認為報告單上的名字不同就不是自己的報告單，對化驗結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑，從而造成醫(yī)院整體信譽度的下降。

2.2.2 整改后

掛號收費處實行“一卡通”管理，患者姓名由專門成立的制卡中心統(tǒng)一修改，撤銷醫(yī)生修改患者姓名的權(quán)限。

2.2.3 整改效果

達到患者姓名準確無誤，從而實現(xiàn)各種檢查化驗項目結(jié)果報告單準確無誤。

2.3 主要診斷

2.3.1 整改前

系統(tǒng)中的主要診斷的名稱直接調(diào)用ICD-10字典中的內(nèi)容。在運行中發(fā)現(xiàn)，由于ICD-10中的子目錄特別多，定義一種病需要下拉幾級子目錄，查找不方便。在ICD-10字典中收錄的診斷名稱數(shù)量少，不能滿足臨床實際應(yīng)用的需要。

2.3.2 整改后

（1）主要診斷字典由各臨床科室收集適合本科室的診斷名稱，上報到網(wǎng)管中心統(tǒng)一維護到系統(tǒng)診斷字典中去。主要診斷設(shè)為公用、各科專用兩種類型。專用部分與醫(yī)生進入系統(tǒng)時的登錄科室相對應(yīng)，如醫(yī)生以耳鼻喉科門診登錄，主要診斷顯示的就是耳鼻喉科門診專用部分字典。公用部分為全院共用，各科室均可調(diào)用。增加了“全部”按鈕，選擇后，將顯示全院各科室所有診斷名稱。

（2）錄入方式多樣：① 醫(yī)生點選；② 錄入拼音字頭；③ 直接錄入。如果系統(tǒng)中維護的主要診斷名稱不足，醫(yī)生直接敲入漢字錄入。

2.3.3 整改效果

主要診斷針對的是各科室的常用診斷名稱，增加了診斷的精確性、方便性。多種選擇的錄入方式，方便快捷，大大節(jié)約了醫(yī)生的錄入時間。

2.4 住院卡片

2.4.1 整改前

如有需要住院的患者，醫(yī)生找出區(qū)分醫(yī)保類型不同顏色的住院卡片給患者手工填寫，將患者的基本信息、主要診斷、收錄科室等信息手工填寫。

2.4.2 整改后

將患者信息調(diào)出后，醫(yī)生填寫處理意見，只要處理意見為“住院”的，系統(tǒng)立即自動彈出住院卡片?？ㄆ械幕颊呋拘畔ⅰ⒅饕\斷、收錄科室等信息直接調(diào)用系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。收錄科室為醫(yī)生所在科室。

2.4.3 整改效果

大大減少了醫(yī)生手寫的時間，減少了出錯率。

2.5 既往病例、既往處方調(diào)用

2.5.1 整改前

由于沒有實行“一卡通”管理，病人的往次就診記錄不能在網(wǎng)絡(luò)中直接查找調(diào)用，每次患者就診時，醫(yī)生依靠患者手中的病例本查看以往病例。有些患者病例本丟失、忘記攜帶，使醫(yī)生不能準確掌握患者的病史、既往處方的內(nèi)容等，給診療帶來一定的難度。

2.5.2 整改后

掛號收費處實現(xiàn)“一卡通”管理，患者持診療卡掛號就診。醫(yī)生接診時首先點擊患者的既往病例，查看患者以往就診時的主訴、查體、主要診斷等信息；調(diào)用既往處方查看以往醫(yī)生開具的檢查、化驗、藥品等信息。如果此次患者的病情與往次的病情相似，醫(yī)生可以點擊“復(fù)制”按鈕將患者的既往病例復(fù)制到當(dāng)前病例中，如有不同狀況，稍作修改后即可保存成當(dāng)前病例。

2.5.3 整改效果

既往病例、既往處方的調(diào)用，使醫(yī)生直接通過網(wǎng)絡(luò)了解患者病情，方便病人，增加了臨床數(shù)據(jù)的準確性。

2.6 病例模板的應(yīng)用

2.6.1 整改前

病歷錄入耗時耗力，延誤診療時間，成為電子病歷普及的障礙，也成為門急診醫(yī)生提高工作效率的一個“頸瓶”[7]。每次患者就醫(yī)時，醫(yī)生手工錄入病例中的相關(guān)內(nèi)容。增加了電腦錄入時間。很多老專家錄入速度特別慢，造成大多數(shù)醫(yī)生對電子病例非常抵觸。

2.6.2 整改后

門診醫(yī)生工作站程序中增加了門診病例模板的收藏功能。首先針對各臨床科室制作出各科室常見病例模板，為“公用模板”。醫(yī)生在此基礎(chǔ)上可以設(shè)立同一科室所有醫(yī)生公用的“科室模板”和醫(yī)生個人專用的“個人模板”。

2.6.3 整改效果

病例模板的應(yīng)用大大加快了醫(yī)生的錄入速度，提高了醫(yī)生的工作效率。

門診醫(yī)生工作站的整改于2011年12月結(jié)束，新門診醫(yī)生工作站使用率達到100%，得到廣大醫(yī)患的一致好評。真正實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化、無紙化辦公，大大節(jié)約了醫(yī)生操作時間，為病人贏得了更多的就醫(yī)時間，提高了醫(yī)生的工作效率，使“以病人為中心”的服務(wù)理念得到充分的發(fā)揚。有效消除“三長一短”現(xiàn)象，真正做到為患者服務(wù),為醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療保險提供強有力保障，為醫(yī)院的規(guī)范化管理和醫(yī)療質(zhì)量的提高起到積極作用[8]。

3 結(jié)束語

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的主要作用就是縮短就醫(yī)的非醫(yī)療時間。一是可以提高各流程間的信息傳遞效率；二是可避免差錯及無價值重復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生[9]。作為子系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站是醫(yī)生借助計算機網(wǎng)絡(luò),實現(xiàn)患者信息采集、處理、存儲、傳輸、服務(wù)和對門診患者信息管理的計算機軟件系統(tǒng)。將先進的計算機技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)和臨床知識應(yīng)用于門診醫(yī)生工作站,可以實現(xiàn)醫(yī)療管理信息化和數(shù)字化,從而提高醫(yī)院的管理水平和對外形象，解決農(nóng)牧民就醫(yī)困難，增加了醫(yī)患溝通時間，從而提高了醫(yī)院聲譽。

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