心血管疾病中監(jiān)測抗血小板藥物指標(biāo)的研究進(jìn)展

劉軍鋒 賈克剛 劉運(yùn)德

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院檢驗(yàn)科，天津 300457)

心血管疾病中監(jiān)測抗血小板藥物指標(biāo)的研究進(jìn)展

劉軍鋒 賈克剛 劉運(yùn)德1

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院檢驗(yàn)科，天津 300457)

sCD40L;基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9);P選擇素;血栓素A2/B2(TXA2/B2);C反應(yīng)蛋白(CRP);阿司匹林;氯吡格雷;普拉格雷

阿司匹林是至今發(fā)現(xiàn)的活性最強(qiáng)的內(nèi)源性血小板抑制劑之一，能抑制二磷酸腺苷(ADP)膠原等誘導(dǎo)的血小板聚集和釋放。心血管疾病多使用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行抗栓治療，其傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)主要依賴測定血小板聚集性的高低來進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。由于近年來治療手段的不斷提高，氯吡格雷、普拉格雷、西洛他唑等不同作用機(jī)制抗血小板藥不斷問世，監(jiān)測或影響抗血小板藥物的新指標(biāo)開始報(bào)道，綜述如下。

1 sCD40L

CD40L可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)及趨化因子的分泌，在血管壁炎性反應(yīng)的始動(dòng)中起著關(guān)鍵性的作用。CD40L在血漿中的游離形式稱為sCD40L，幾乎全部來源于活化的血小板，因此sCD40L可以正反饋促進(jìn)血小板的聚集、激活。Tousoulis等〔1〕測定了201例穩(wěn)定型冠脈綜合征、106例心肌梗死患者和286名正常人血清sCD40L和IL-6，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者血清sCD40L和IL-6比其他兩組高，而穩(wěn)定型冠脈綜合征患者血清sCD40L和IL-6比正常人高。Welt等〔2〕的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后，單獨(dú)用阿司匹林或是肝素治療，sCD40L在術(shù)后30 min會(huì)有微小但可以測量到的升高，而應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑abciximab則可以顯著降低sCD40L的水平。Obradovic等〔3〕對52例PCI手術(shù)者的研究，按照血小板對ADP的反應(yīng)性分為高聚集組和低聚集組，發(fā)現(xiàn)高聚集組術(shù)后sCD40L及P選擇素較低聚集組升高幅度大，而這種高聚集性往往導(dǎo)致即使通常的抗凝治療也可能發(fā)生血栓。文章指出高聚集組與低聚集組的CD40L散落到血液中的模式不同，sCD40L又激活組織因子、黏附因子、促炎細(xì)胞因子及金屬蛋白酶的表達(dá)，這些都會(huì)促進(jìn)狹窄及血栓的發(fā)生。他們也發(fā)現(xiàn)術(shù)前的抗凝治療可能有多重作用，術(shù)前充分進(jìn)行抗凝治療的低聚集組，術(shù)后只有2例患者sCD40L及P選擇素升高。Yip等〔4〕研究顯示氯吡格雷對不穩(wěn)定心絞痛患者外周血sCD40L水平影響的研究發(fā)現(xiàn)，服用藥物300 mg 24 h后，sCD40L水平顯著降低。Azar等〔5〕做的氯吡格雷對穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者sCD40L影響的研究，采用了雙盲的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用氯吡格雷組比單純應(yīng)用阿司匹林組sCD40L降低更明顯。Riondino等〔6〕認(rèn)為sCD40L與P選擇素有顯著的相關(guān)。外源性的激活劑使血小板激活后，阿司匹林體外治療使sCD40L顯著下降;在體內(nèi)阿司匹林治療后，sCD40L與P選擇素均明顯下降并存在直接的相關(guān)性。

2 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)

MMP-9可由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌。Ⅳ型膠原是粥樣斑塊基底膜和纖維帽的重要組成部分，MMP-9可以高效降解IV型膠原，在血管重生、炎癥反應(yīng)以及動(dòng)脈粥樣病變形成過程中起關(guān)鍵作用。在生理?xiàng)l件下MMP-9的活性受到嚴(yán)格調(diào)控，以酶原形式從細(xì)胞內(nèi)分泌到細(xì)胞外后經(jīng)一系列酶解過程被激活，但在血管或組織重構(gòu)過程中活性明顯上調(diào)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的主要因素是MMP，其中MMP-9起主要作用〔7〕。Hua等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林通過上調(diào)巨噬細(xì)胞中過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)和MMP組織抑制因子(TIMP)基因的表達(dá)，可以降低MMP-2和MMP-9的表達(dá)。100、50、25 μg/ml的阿司匹林分別可以抑制MMP-9 mRNA表達(dá)的28.3%、53.9% 和24.4%，同時(shí)ox-LDL激活的巨噬細(xì)胞起源的MMP-9水平分別降低21.6%、24.5%、19.3% 。國內(nèi)報(bào)道〔9〕阿司匹林、阿托伐他汀、普羅布考聯(lián)合應(yīng)用對冠心病人血清中的ox-LDL、MMP-9有明顯的抑制作用，MMP-9較治療前下降了42.4%。Lu等〔10〕研究表明阿司匹林能抑制MMP-9 mRNA表達(dá)，并引起MMP-9從動(dòng)脈硬化細(xì)胞培養(yǎng)中的活性降低;同時(shí)，阿司匹林可誘導(dǎo)能降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的兩個(gè)分子-B組Ⅰ類清道夫受體(SR-BⅠ)和ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)在mRNA和蛋白水平的表達(dá)。

3 P選擇素(CD62P)

P選擇素貯存于靜息的血小板顆粒、內(nèi)皮細(xì)胞的棒管狀小體內(nèi)。靜息的血小板和內(nèi)皮細(xì)胞很少表達(dá)P選擇素，在凝血酶、組胺、腫瘤壞死因子、氧自由基、補(bǔ)體C5a、高血糖等刺激下，兩種細(xì)胞活化，使貯存的P選擇素轉(zhuǎn)位到細(xì)胞表面并快速表達(dá)。P選擇素參與介導(dǎo)活化的內(nèi)皮細(xì)胞或血小板與中性粒細(xì)胞的黏附，在早期炎癥、血栓形成等過程中起重要介導(dǎo)或參與作用，并與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān) 。Bouganim等〔11〕的研究是針對一些瓣膜置換后凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)正?；蚪咏５职l(fā)生血栓的人群的回顧性研究。研究發(fā)現(xiàn)這些人群的血小板似乎具有高聚集性，P選擇素和sCD40L的水平也較高，但是結(jié)果都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們把其歸因于樣本量過小以及病例選擇的偏差，如只能挑選發(fā)生血栓后并且經(jīng)治療存活下來的人，且發(fā)病后數(shù)月到數(shù)年時(shí)間不等。Rao等〔12〕在26例下肢動(dòng)脈疾病患者中給予抗血小板藥物治療2 w，結(jié)果表明阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑以及三種藥的所有組合與對照組比較均明顯降低血漿中P選擇素水平。Serebruany等〔13〕同時(shí)應(yīng)用普拉格雷和阿司匹林治療7例冠脈支架術(shù)后繼發(fā)急性冠脈綜合征的患者，結(jié)果顯示在用藥后第24小時(shí)和第30天P選擇素和CD40L水平均明顯低于對照組。Braun等〔14〕將110例服用阿司匹林治療的冠心病人隨機(jī)分兩組加藥治療，普拉格雷組(負(fù)荷量60 mg，第1天;維持量10 mg，第2～29天);對照組(氯吡格雷組。負(fù)荷量600 mg，第1天;維持量75 mg，第2～29天)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普拉格雷組全血P選擇素水平和血小板單核細(xì)胞聚集體形式P選擇素水平在接受治療期間第2小時(shí)、第24小時(shí)、第14天、第29天均明顯低于氯吡格雷組。

4 血栓素A2(TXA2)/B2

TXA2是目前已發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)與最強(qiáng)的血小板聚集劑之一，它與前列環(huán)素(PGI2)的作用相反，它們兩者之間的活性保持平衡是機(jī)體一個(gè)重要的生理作用，它可以控制正常的止血機(jī)制，防止血栓形成。Santilli等〔15〕的研究發(fā)現(xiàn)TXA2的水平與sCD40L有相關(guān)性，阿司匹林可以降低兩者的水平，但是不同濃度的阿司匹林之間的作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gao等〔16〕將121例心血管代謝綜合征患者分為三組，分別接受100 mg/d的阿司匹林治療、300 m/d的阿司匹林治療、安慰劑治療，療程為2 w。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療2 w后，接受100 mg/d的阿司匹林治療組TXB2水平有下降，但無統(tǒng)計(jì)意義;接受300 mg/d的阿司匹林治療組TXB2水平顯著下降。作者認(rèn)為應(yīng)用阿司匹林300 mg/d比100 mg/d治療代謝綜合征更能降低患心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。Hedegaard等〔17〕認(rèn)為冠心病患者每天75 mg阿司匹林的治療量可抑制大于99%的血清TXB2水平。

5 C反應(yīng)蛋白(CRP)

CRP是肝臟合成的炎癥急性期反應(yīng)蛋白，其血清或血漿濃度的增高是由炎性因子如白介素-6(IL-6)釋放所致。CRP是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，不穩(wěn)定性斑塊形成以及血管內(nèi)皮功能損傷的重要促進(jìn)因素。Grad等〔18〕旨在用CRP轉(zhuǎn)基因(CRPtg)的小鼠研究阿司匹林的抗血栓作用。阿司匹林用量為30 mg·kg-1·d-1天的CRPtg小鼠在射線損傷頸動(dòng)脈的前提下，可減緩血栓的形成。作者認(rèn)為，野生型小鼠和CRPtg小鼠在血管損傷調(diào)控的差別關(guān)鍵在于前列腺素類物質(zhì)代謝途徑表達(dá)的不同，CRP調(diào)節(jié)前列腺素類物質(zhì)的代謝有利于血管的閉塞。CRP水平升高可通過選擇性抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)，從而加大患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這種通過CRP介導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)可被阿司匹林所抑制。Dosh等〔19〕用高敏CRP(hs-CRP)評價(jià)經(jīng)皮冠脈介入治療患者1年期心臟的不良事件以及應(yīng)用抗血小板治療對這些事件的影響。研究表明，hs-CRP水平在第二個(gè)三分位數(shù)最高的患者有較多的事件發(fā)生，用氯吡格雷抗血小板治療能降低hs-CRP水平在第二個(gè)三分位數(shù)最高的患者1年期終點(diǎn)事件的發(fā)生率。國內(nèi)研究顯示〔20〕，動(dòng)脈粥樣硬化的家兔加用阿司匹林25 mg/d喂養(yǎng)，持續(xù)12 w后，hs-CRP水平與動(dòng)脈硬化組比較顯著下降。作者認(rèn)為，阿司匹林可通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)-DNA結(jié)合活性、降低hs-CRP水平、減弱COX-2蛋白表達(dá)而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

近年來，隨著心血管疾病抗血小板治療手段的不斷提高，針對不同作用機(jī)制的抗血小板藥物的監(jiān)測指標(biāo)成為研究關(guān)注的熱點(diǎn)。sCD40L、MMMP-9、P-選擇素、TXA2/B2、CRP 等指標(biāo)對監(jiān)測一定的抗血小板藥物起到了控制療效、調(diào)整劑量的作用，但這些指標(biāo)的作用機(jī)制和應(yīng)用范圍需進(jìn)一步拓展，指標(biāo)與藥物間的比例關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

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17 Hedegaard SS，Hvas AM，Grove EL，et al.Optical platelet aggregation versus thromboxane metabolites in healthy individuals and patients with stable coronary artery disease after low-dose aspirin administration〔J〕.Thromb Res，2009;124(1)：96-100.

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R540.4

A

1005-9202(2012)22-5100-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.132

1 天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院

劉運(yùn)德(1959-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)及臨床微生物學(xué)研究。

劉軍鋒(1970-)，男，副主任技師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及相關(guān)研究。

〔2011-12-06收稿 2012-06-11修回〕

(編輯 趙慧玲/張 慧)