胃癌多排探測(cè)器CT術(shù)前TNM分期應(yīng)用研究進(jìn)展

申國(guó)強(qiáng) 孫戈新 劉建華 (吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

胃癌多排探測(cè)器CT術(shù)前TNM分期應(yīng)用研究進(jìn)展

申國(guó)強(qiáng) 孫戈新 劉建華 (吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

X線(xiàn)計(jì)算機(jī);體層攝影術(shù);胃腫瘤;T分期

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在世界范圍其發(fā)病率和死亡率較均較高。外科完整切除瘤體及其受累組織，是當(dāng)今徹底治愈胃癌的主要方法之一。如果術(shù)前能獲得較為準(zhǔn)確的臨床分期，合理限定手術(shù)切除范圍，那么將會(huì)極大地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后死亡率，從而改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期〔1～3〕。隨著CT研發(fā)的不斷深入，工作站圖像后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，多排探測(cè)器CT(MDCT)已成為胃癌術(shù)前分期的主要技術(shù)手段之一。與超聲胃鏡相比，MDCT有著更大的掃描覆蓋范圍及更高的密度分辨力，加之圖像工作站強(qiáng)大的后處理功能，使得MDCT在胃癌術(shù)前分期中獲得了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與地位〔2〕。

1 胃癌TNM分期現(xiàn)狀及分期標(biāo)準(zhǔn)

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，世界范圍內(nèi)曾陸續(xù)提出多種胃癌分期的方法。由于各個(gè)分期系統(tǒng)都存在不同的內(nèi)在缺陷，而無(wú)一得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)。對(duì)于胃癌分期問(wèn)題，目前世界上存在3個(gè)比較有影響的權(quán)威機(jī)構(gòu)，即國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)、美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)和日本癌癥聯(lián)合會(huì)(JRSGC)，它們均已提出各自的胃癌分期方法。目前公認(rèn)的胃癌分期方法有兩種，一種是由美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟于2002年共同制定的TNM分期;而另一種則是由日本胃癌學(xué)會(huì)(JGCA，日本胃癌研究會(huì)與1997年更名為日本胃癌學(xué)會(huì))頒布的《胃癌處理規(guī)約》(General Rules for Gastric Cancer Study，GRGCS)，第 13 版于 1998 年公布，沿用10年。2010年，AJCC公布第7版TNM 分期方法〔3〕，不久JGCA第3版《胃癌治療指南》和第14版《胃癌處理規(guī)約》相繼問(wèn)世〔4〕，首次實(shí)現(xiàn)了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的基本統(tǒng)一。至此，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)，兩種廣為應(yīng)用的胃癌分期方法一直存在的分歧淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的N分期，終于以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)作為分期依據(jù)，形成了國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使得胃癌分期有了相對(duì)被全世界接受的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也使得胃癌分期更科學(xué)、更簡(jiǎn)便、更易掌握。

當(dāng)今國(guó)際較為公認(rèn)的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為：T原發(fā)腫瘤;Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估;T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù);Tis原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層;T1腫瘤侵犯固有層，黏膜肌層或黏膜下層;T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層;T1b腫瘤侵犯黏膜下層;T2腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層;T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)層;T4腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)或鄰近結(jié)構(gòu);T4a腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜);T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。N局部區(qū)域淋巴結(jié);Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估;N0無(wú)局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1有1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2有3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3有7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3a有7～15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3b有16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估;M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 胃部MDCT掃描前處置

2.1 充盈胃腔對(duì)比劑的選擇

對(duì)于胃部的掃描，良好的掃描前準(zhǔn)備是獲得高質(zhì)量圖像的重要前提。進(jìn)行胃部CT掃描，首先要求病人空腹5～6 h以上。充盈胃腔是掃描前準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。充盈胃腔的對(duì)比劑可分多種。高密度對(duì)比劑常用2%～3%泛影葡胺溶液，這類(lèi)對(duì)比劑性質(zhì)穩(wěn)定，不易被胃腸道吸收，但缺點(diǎn)為胃壁顯示效果不理想，邊緣效應(yīng)增強(qiáng)，不利于胃壁黏膜微小病變的顯示。等密度對(duì)比劑常用清水，這類(lèi)對(duì)比劑價(jià)格低廉，極易獲取，在胃部CT掃描廣為應(yīng)用。掃描前30 min口服清水500～800 ml，上機(jī)前10～15 min再口服300～400 ml清水。此法不但能夠完全充盈胃腔，而且毫不影響病變胃壁的觀(guān)察〔5〕。但是該種對(duì)比劑不利于胃部仿真內(nèi)鏡的應(yīng)用。低密度對(duì)比劑主要指脂類(lèi)及氣體，脂類(lèi)對(duì)比劑 CT值約 －10～－180 Hu，均質(zhì)、穩(wěn)定，胃壁顯示效果滿(mǎn)意，但是成本較高，且部分病人服可發(fā)生惡心、腹瀉等癥狀，胰腺炎、糖尿病、高脂血癥及膽囊炎患者禁忌。氣體對(duì)比劑為產(chǎn)氣粉末，在胃中生成CO2，胃腔充盈效果良好。國(guó)內(nèi)張曉鵬主張3～6 g產(chǎn)氣粉5 ml水一次性送服，上機(jī)掃描前叮囑病人不要打嗝，防止氣體逸出。該對(duì)比劑主要副作用為腹脹、腹痛。超低密度脂肪對(duì)比劑，CT值－240 Hu，最大優(yōu)點(diǎn)胃一次胃腸道準(zhǔn)備，一次螺旋掃描，獲得的圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于氣體對(duì)比劑，且病人的耐受性高于脂類(lèi)對(duì)比劑。該對(duì)比劑非常有利于掃描圖像的后處理工作。

2.2 胃部CT掃描的低張?zhí)幚?/h3>

低張?zhí)幚硎俏覆緾T檢查的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病人上機(jī)掃描前10 min靜脈注射10 mg 654-2，減低胃部張力，減少由于胃壁蠕動(dòng)而造成胃壁增厚的假象。注射前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)青光眼、心律不齊、前列腺增生等疾病，防止654-2副作用的發(fā)生。當(dāng)患者有青光眼或前列腺增生時(shí)，可以于掃描前30 min口服鹽酸曲他為林片80 mg，或靜脈注射胰高血糖素。

3 胃部CT掃描體位的選擇

胃部CT普遍采用仰臥單體位掃描。但也有研究〔6，7〕主張對(duì)胃部進(jìn)行雙體位掃描。Lee等〔7〕采用掃描時(shí)病人取左后斜及右臥位。取左后斜位時(shí)病人先左側(cè)臥位，將胃內(nèi)容物傾倒至胃底;而后病人背部放置小墊后傾30°，病人迅速后傾至左后斜位，開(kāi)始做增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描70 s，當(dāng)清晰的胃底圖像成像后，囑病人置右臥位，按掃描計(jì)行延遲期掃描。雙體位掃描通過(guò)不同體位對(duì)比觀(guān)察病變胃壁與毗鄰器官的間隙關(guān)系，此法降低了病灶周?chē)鞴偈芮值募訇?yáng)性率，鄰近受侵器官的檢出正確率為90.38%，單體位組為62.5%。同時(shí)，該法也有利于對(duì)增大淋巴結(jié)的檢出，雙體位組檢出率稍高于單體位組，但兩者間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 胃部MDCT的掃描范圍

對(duì)于胃癌的CT掃描范圍，較其他單一器官的CT掃描有著較為特殊的要求。Lee等〔7〕報(bào)道提出胃部各期相的掃描范圍都應(yīng)在一次屏氣的條件下，上至膈頂，下達(dá)肛門(mén)水平。這種方法更好地檢出腹膜、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶。國(guó)內(nèi)張曉鵬等也持有相似觀(guān)點(diǎn)，但張曉鵬更主張僅在靜脈期掃描時(shí)使用大的掃描野，這樣做不但不影響病灶的尋找與觀(guān)察，而且還可以大大降低病人接受的輻射劑量。

5 胃部MDCT圖像后處理技術(shù)

胃部MDCT掃描圖像后處理主要應(yīng)用多平面重建(MPR)、三維重建圖像(VR、VE)、仿真內(nèi)窺鏡(CTVG)、表面遮蓋顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)、表面透明法(RaySum)等圖像后處理技術(shù)。Kim等〔8〕通過(guò)研究認(rèn)為單純2D軸位CT圖像對(duì)早期胃癌的顯示率為69%，若結(jié)合MPR技術(shù)則早期胃癌的顯示率為80%，若再使用CTVG技術(shù)則早期胃癌的顯示率高達(dá)96%。CTVG技術(shù)同胃鏡相比具有更大視野，能從各個(gè)角度觀(guān)察胃壁，其對(duì)早期胃癌的顯示和發(fā)現(xiàn)具有較高價(jià)值。CTVG對(duì)早期胃癌顯示的敏感性及特異性分別為78.7%～84.0%及83.8% ～91.2%。Chen等〔9〕認(rèn)為CTVG技術(shù)與胃鏡在鑒別胃部良惡性潰瘍方面價(jià)值相同。Lee等〔7〕認(rèn)為SSD技術(shù)與VR技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，與軸位2D圖像相比，在顯示早期胃癌黏膜皺襞的變化方面有著更高的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，兩者的結(jié)合應(yīng)用能夠顯示癌灶的全貌，對(duì)于外科醫(yī)師制定更合理的手術(shù)計(jì)劃提供了更大的便利與幫助。

6 正常胃壁的CT表現(xiàn)

正常胃壁各層次的顯示與胃部張力、胃腔充盈程度及CT掃描設(shè)備的性能相關(guān)〔10〕。胃腔充盈良好的胃壁通常不超過(guò)5 mm。MDCT胃部增強(qiáng)掃描胃壁常顯示為兩至三層結(jié)構(gòu)。顯示兩層結(jié)構(gòu)時(shí)，內(nèi)層密度稍高，呈明顯線(xiàn)樣強(qiáng)化，為黏膜層及黏膜下層;外層密度稍低，呈輕度強(qiáng)化，為肌層及漿膜層。顯示三層結(jié)構(gòu)時(shí)，內(nèi)層為明顯線(xiàn)樣強(qiáng)化的黏膜層，中層為稍低密度的黏膜下層，外側(cè)為呈輕度強(qiáng)化的肌層與漿膜層。兩層結(jié)構(gòu)最為常見(jiàn)，顯示率約為60%〔11〕。少數(shù)情況下胃壁僅顯示單層結(jié)構(gòu)，并呈輕度延遲強(qiáng)化。

7 MDCT對(duì)胃癌T分期的評(píng)估

7.1 早期胃癌的T分期研究

Lee等〔7〕通過(guò)148例早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者M(jìn)DCT掃描圖像研究認(rèn)為T(mén)1a期胃癌可無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)，或僅僅表現(xiàn)為線(xiàn)樣強(qiáng)化的黏膜影，而無(wú)黏膜增厚的表現(xiàn)，若結(jié)合3D圖像可以提高部分T1a期胃癌的發(fā)現(xiàn)率;對(duì)于T1b期胃癌表現(xiàn)為增厚的黏膜影呈明顯強(qiáng)化，并見(jiàn)胃壁外層的強(qiáng)化程度減弱;T2期胃癌表現(xiàn)胃壁外層結(jié)構(gòu)破壞，但漿膜緣仍然較為光滑。那些有黏膜增厚且伴明顯強(qiáng)化的胃癌，對(duì)黏膜下侵犯的比值比是那些CT圖像上無(wú)明顯異常顯示或輕度黏膜線(xiàn)樣強(qiáng)化胃癌的14.5倍，換言之，若已經(jīng)確診的胃癌，在2D軸位圖像及3DCT圖像上未顯示，那么常提示胃癌處于T1a期。但Kim等〔8〕的研究認(rèn)為，由于EGC位于黏膜層或黏膜下層中，98%的T1期胃癌病灶在MDCT掃描圖像上是不能夠顯示的。Park等〔12〕的對(duì)照研究也得出相似的結(jié)論，他認(rèn)為EGC在2D圖像及MPR圖像上的顯示率均較低，不同觀(guān)察者間對(duì)EGC的發(fā)現(xiàn)率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但如果使用氣體對(duì)比劑充盈胃腔后，使用2D圖像及多種3D后處理圖像后，EGC的發(fā)現(xiàn)率則大為提高，特別是CTVG對(duì)EGC的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá) 96%〔2，8，13〕。

在水利工程建設(shè)前，一定要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑靸r(jià)預(yù)算，在保障工程建設(shè)質(zhì)量與安全的前提下進(jìn)行預(yù)算評(píng)估，盡可能地減少與實(shí)際建設(shè)費(fèi)用的差值。因?yàn)槿绻荒鼙ＷC工程建設(shè)的質(zhì)量與安全，那么在水利工程建設(shè)工程中將會(huì)埋下許多的安全隱患，從而導(dǎo)致更大的損失。而預(yù)估造價(jià)比實(shí)際費(fèi)用值少時(shí)，需要再次申請(qǐng)撥款，將會(huì)導(dǎo)致工程無(wú)法按計(jì)劃進(jìn)行，工程延期。所以，在工程進(jìn)行造價(jià)評(píng)估時(shí)，一定要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)工程的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，此過(guò)程，還應(yīng)該有相應(yīng)的監(jiān)督管理人員進(jìn)行監(jiān)督，保證整個(gè)評(píng)估工程的嚴(yán)謹(jǐn)與準(zhǔn)確，使水利工程建設(shè)能夠在保障質(zhì)量和安全的前提下如期進(jìn)行。

7.2 進(jìn)展期胃癌的T分期研究

T4a期胃癌侵及漿膜層，漿膜邊緣毛糙，并可見(jiàn)到結(jié)節(jié)、顆粒或條索狀突起，漿膜緣周?chē)鹃g隙密度不均勻增高，內(nèi)見(jiàn)模糊網(wǎng)狀陰影，受侵脂肪間隙超過(guò)瘤體直徑1/3，T4b期胃癌病灶鄰近器官受累。由于進(jìn)展期胃癌病人大多比較消瘦，加之癌灶周?chē)鹃g隙多有炎性反應(yīng)，這都使得判斷漿膜受侵存在較大困難。所以，當(dāng)漿膜面有強(qiáng)化、漿膜面結(jié)節(jié)狀外突或漿膜周?chē)緶啙岢^(guò)瘤體直徑1/3才是漿膜受侵的征象，此判斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確率為75%。T3期與T4a期鑒別較困難。高敏等〔14〕的研究指出CT顯示三層結(jié)構(gòu)胃壁時(shí)，T分期的準(zhǔn)確率為87.50%，顯示二層結(jié)構(gòu)胃壁時(shí)的T分期的準(zhǔn)確率為73.68%，顯示單層結(jié)構(gòu)是T分期的準(zhǔn)確率為78.57%。

8 MDCT對(duì)胃癌N分期的評(píng)估

通常都以淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑≥10 mm 作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的界定值。王景宇等〔15〕把淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥8 mm，淋巴結(jié)強(qiáng)化密度均勻差值≥80 Hu，淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比≥0.7作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定閾值，上述各判定值與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較好。Kim等〔16〕研究認(rèn)為8 mm作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的界定值相對(duì)敏感性為62%，特異性87%，將10 mm作為界定值則敏感性降低，特異性升高。將長(zhǎng)徑為8 mm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的閾值，對(duì)患者手術(shù)淋巴結(jié)清掃更加安全。國(guó)內(nèi)張曉鵬也有相似觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)他提出淋巴結(jié)無(wú)論大小，如出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或包繞鄰近血管，均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的。

9 MDCT對(duì)胃癌M分期的評(píng)估

MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)于肝臟、脾臟、腎上腺的轉(zhuǎn)移灶檢出比較容易。由于掃描胃癌的MDCT掃描范圍大，對(duì)于下腹及盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤檢出也有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于女性患者的卵巢轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)更有意義。M分期的熱點(diǎn)與難點(diǎn)在于腹腔內(nèi)的微小種植轉(zhuǎn)移灶的檢出。腹膜出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)、腫塊影，或出現(xiàn)腹水，則均提示腹膜轉(zhuǎn)移。但是，MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)于微小腹膜轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率有限，敏感性?xún)H為28.3%。若外科醫(yī)師高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移，仍需行腹腔鏡下檢查確定〔17〕。

10 新技術(shù)與展望

PET/CT可以得到PET、CT、PET/CT的融合圖像，對(duì)于異常淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)有一定的優(yōu)勢(shì)。PET/CT掃描下病變淋巴結(jié)對(duì)造影劑的異常攝取，異常顯影而被發(fā)現(xiàn)，對(duì)病變淋巴結(jié)的定位、定性高于普通CT。但是，由于PET/CT對(duì)病變存在一定的假陽(yáng)性及假陰性，且設(shè)備成本極為昂貴，都使得PET/CT尚未普遍應(yīng)用于臨床。再者，PET/CT的定性診斷能力達(dá)到何種程度，仍需進(jìn)行一定的多中心、大樣本研究。

能譜CT引入能譜成像技術(shù)將以往的能量成像轉(zhuǎn)變?yōu)槟茏V成像，突破原來(lái)的單參數(shù)成像模式的局限性，把CT推向了5維空間的多參數(shù)成像診斷時(shí)代。CT能譜成像不僅可見(jiàn)細(xì)致觀(guān)察人體解剖結(jié)構(gòu)，還可以通過(guò)混合能量成像、單能量圖像、碘基圖、水基圖及鈣基圖等物質(zhì)分離圖像，了解人體組織病理學(xué)信息;還可以通過(guò)對(duì)人體某些物質(zhì)的測(cè)量以及人體組織對(duì)X線(xiàn)的衰減曲線(xiàn)，對(duì)人體組織進(jìn)行定性、定量分析。能譜CT對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有突破性的診斷價(jià)值。當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)部被腫瘤組織侵犯時(shí)，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)變化，腫瘤的來(lái)源不同，發(fā)生的變化也不同。這種改變使得淋巴結(jié)的X線(xiàn)吸收衰減曲線(xiàn)發(fā)生改變，此外碘對(duì)比劑的注入增強(qiáng)也形成了相應(yīng)的X線(xiàn)吸收衰減曲線(xiàn)，這些曲線(xiàn)的變化，都會(huì)使醫(yī)師更直觀(guān)的發(fā)現(xiàn)病灶的所在，從而使CT對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定位、定位能力又向前邁進(jìn)一步〔18〕。目前能譜CT尚未廣泛應(yīng)用于臨床，不同分化程度的胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是否存在影像學(xué)差異，有待進(jìn)一步研究與認(rèn)識(shí)。

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〕 A

〕 1005-9202(2012)22-5092-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.129

孫戈新(1960-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床影像學(xué)研究。

申國(guó)強(qiáng)(1983-)，男，在讀碩士，主要從事臨床影像學(xué)研究。

〔2012-06-27收稿 2012-08-27修回〕

(編輯 袁左鳴)