低血糖昏迷49例臨床分析

劉鳳華

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

低血糖昏迷是多種原因引起的血葡萄糖濃度過(guò)低所致的臨床綜合癥，也是臨床上較為常見的昏迷原因之一。低血糖昏迷病因復(fù)雜，癥狀急，昏迷快，臨床上如不及時(shí)確診和搶救，即可出現(xiàn)嚴(yán)重和不可逆的腦細(xì)胞損害，且死亡率高，應(yīng)引起接診醫(yī)生的高度重視?，F(xiàn)將我科2000年至2010年住院收治的低血糖昏迷49例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性21例，女性28例，年齡25-88歲，平均年齡64.3歲，其中60歲以上38例，占77.6%;住院時(shí)間3-15天，平均5.5天。其中1型糖尿病10例，2型糖尿病29例，誤診糖尿病而誤治6例，原發(fā)性肝癌、肝硬化失代償期1列，無(wú)明顯疾病晨起空腹發(fā)生昏迷1例，垂體前葉功能減退癥2例;45例糖尿病患者均符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程6個(gè)月～20年，合并癥;高血壓19例，腦梗塞10例，冠心病10例，糖尿病腎病6例，風(fēng)心病1例，慢性支氣管炎4例，惡性腫瘤4例 (肺癌2例、膀胱癌1例、惡性淋巴瘤1例)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，合并各類感染16例 (其中呼吸道感染4例、肺部感染3例、急性胃腸炎4例、尿路感染4例、牙周炎1例)。

2 病因

進(jìn)食少，口服降糖藥或胰島素未減量16例;用降糖藥未及時(shí)進(jìn)食6例;急性感染未及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量10例(急性胃腸炎4例、急性尿路感染4例、急性呼吸道感染2例);隨意自行加大降糖藥物劑量或加服中成藥9例;使用降糖藥未按要求檢測(cè)血糖4例;僅一次血糖偏高及尿糖陽(yáng)性就口服降糖藥，結(jié)果在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)昏迷者4例;原發(fā)性肝癌、肝硬化失代償期1例;無(wú)糖尿病但使用秘方中藥1例;垂體前葉功能減退癥2例。

3 臨床表現(xiàn)

(1)來(lái)院時(shí)神志不清15分鐘至2小時(shí)。其中嗜睡～淺昏迷42例，中度昏迷3例，深度昏迷1例。3例神志不清在當(dāng)?shù)亟?jīng)搶救治療清醒后轉(zhuǎn)入本科。昏迷時(shí)間：＜1小時(shí)5例，1小時(shí)至24小時(shí)41例，反復(fù)發(fā)作昏迷達(dá)1～3天3例。(2) 發(fā)作時(shí)血糖 0.2 ～ 1.0mmol/L15 例，1.03 ～2.0mmol/L23例，2.1～2.4 mmol/L8例，經(jīng)當(dāng)?shù)靥幚?例，來(lái)院后測(cè)血糖 4.5 mmol/L、4.7 mmol/L、5.76 mmol/L。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后即刻給予50%葡萄糖20～80ml靜注，47例馬上神志轉(zhuǎn)清。對(duì)于嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間的低血糖昏迷病人，除立即靜注50%葡萄糖外，繼續(xù)給予5%～10%葡萄糖靜脈滴注提升血糖;低血糖被糾正后，還應(yīng)住院觀察數(shù)天并調(diào)整降糖藥物劑量，1例先后給予50%葡萄糖80ml靜推，10%葡萄糖500ml靜滴，經(jīng)搶救6天神志轉(zhuǎn)清。1例使用50%葡萄糖40ml，10%葡萄糖500ml靜滴，神志迅速轉(zhuǎn)清。但并發(fā)急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂，搶救無(wú)效死亡。

5 討論

低血糖昏迷典型表現(xiàn)：(1)有低血糖的癥狀和體征;(2)血漿葡萄糖＜2.8mmol/L;(3)用葡萄糖后癥狀迅速減輕或消失。但從本組病例看49例患者中60歲以上38例，占77.6%，這是由于老年患者體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能低下，胰島素拮抗激素：兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素的釋放減少，并且肝、腎功能存在不同程度的減退，延長(zhǎng)了藥物的半衰期，老年患者腦動(dòng)脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，低血糖早期癥狀不明顯，使患者在使用降糖藥物的過(guò)程中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)直到昏迷，這就大大增加了老年患者發(fā)生昏迷的危險(xiǎn)性。當(dāng)血糖水平較低時(shí)，直接表現(xiàn)為腦功能紊亂，視物不清，精神恍惚、譫妄等精神癥狀，極易造成誤診和誤治，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能障礙。

引起低血糖反應(yīng)的病因比較復(fù)雜，本組病例中藥源性低血糖昏迷高達(dá)41例，占83.7%，其中僅憑一次血糖升高或尿糖陽(yáng)性就使用降糖藥物者4例，提示藥物幾乎是引起低血糖昏迷的主要原因?；请孱?7例，其中達(dá)美康13例，優(yōu)降糖或消渴丸7例，諸多文獻(xiàn)報(bào)道優(yōu)降糖或消渴丸價(jià)格低廉而使用廣泛，為低血糖昏迷的主要藥物因素。用藥期間多因進(jìn)食明顯減少，而降糖藥物未能相應(yīng)減量，或用藥后未及時(shí)進(jìn)食所致。其次胰島素引起者8例。伴各種感染16例，占43.2%感染時(shí)機(jī)體消耗過(guò)多，且因發(fā)熱、嘔吐等全身癥狀能量攝入不足，血糖降低而誘發(fā)低血糖昏迷。尚若糖尿病患者降糖藥物劑量此時(shí)未能作相應(yīng)調(diào)整，誘發(fā)低血糖或低血糖昏迷可能性更大。肝腎功能損害，前者使肝糖原合成、貯存、分解作用減弱;后者使胰島素消除延緩，均可成為低血糖昏迷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組病例中原發(fā)性肝癌、肝硬化1例、糖尿病腎病6例。本組資料中低血糖昏迷伴垂體前葉功能減退癥2例，占5.4%。生長(zhǎng)激素不足時(shí)主要表現(xiàn)為容易發(fā)生低血糖，如不及時(shí)處理甚至發(fā)展為低血糖昏迷。

神經(jīng)系統(tǒng)沒有糖原貯備，腦細(xì)胞所需的能量幾乎全部來(lái)自血糖。低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)每小時(shí)仍需要6克左右的葡萄糖來(lái)提供能量，低血糖危害極大，可造成大腦能量缺乏，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元變性和壞死，出現(xiàn)腦水腫，彌漫性出血灶和節(jié)段性脫髓鞘，最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害。

6 低血糖昏迷處理體會(huì)

(1)急診科醫(yī)生要提高對(duì)低血糖昏迷的認(rèn)識(shí)，防誤診、漏診，及時(shí)診斷低血糖是治療成功的關(guān)鍵，對(duì)于不明原因的急性腦功能障礙，均應(yīng)急檢血糖，一旦確診迅速給予快速有效的50%葡萄糖靜注，并根據(jù)血糖變化決定是否需要5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴維持，并密切觀察病情，防止再次昏迷，同時(shí)有效治療原發(fā)病;(2)使用胰島素應(yīng)認(rèn)真核對(duì)劑量，飲食與胰島素要配合好;(3)使用降糖藥從小劑量開始，逐漸根據(jù)血糖值調(diào)整，十分注意飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物劑量的配合;(4)病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)低血糖反應(yīng)的判斷，對(duì)已發(fā)生低血糖者，應(yīng)馬上進(jìn)食并立即送醫(yī)院搶救;(5)老年人對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，降糖不應(yīng)過(guò)低，必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果有疑問(wèn)，可暫時(shí)使血糖寧可高勿低或及時(shí)復(fù)查;(6)糖尿病人合并感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量并立即抗感染治療。