解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效

侯國(guó)慶 李學(xué)東 杜世新

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041

脛骨平臺(tái)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其骨折多為高能量損傷所致，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率逐年增加。因骨折累及關(guān)節(jié)面和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，其治療方法的選擇與膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)?；仡櫺苑治鑫以簭?006年1月至2010年12月應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折34例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男21例，女13例;年齡16～57歲，平均年齡30.7歲;左膝18例，右膝16例;致傷原因：交通事故傷27例，墜落傷5例，重物砸傷2例;開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折32例;按照Schatzker分型：I型4例，II型9例，III型7例，IV型5例，V型6例，VI型3例。合并傷：半月板損傷9例，前交叉韌帶損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷4例。開(kāi)放性損傷均急診手術(shù)，閉合性損傷根據(jù)軟組織情況擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3 h～6 d。

1.2 手術(shù)方法 首先針對(duì)患者骨折特點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療如患者有較重的皮膚、軟組織損傷，待軟組織損傷恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)，防止繼發(fā)性軟組織損傷。術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位放射片檢查，膝關(guān)節(jié)CT檢查及三維重建或者M(jìn)RI檢查，以明確骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及半月板、交叉韌帶損傷情況，患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部扎止血帶，對(duì)于外側(cè)髁骨塊移位＞5mm或者外翻＞5°的I型、關(guān)節(jié)面塌陷＞5mm的II和III型者均采用脛骨近端前外側(cè)切口;IV型者采用前內(nèi)側(cè)切口;內(nèi)側(cè)髁移位、髁間分離5mm以上，外側(cè)髁外翻10°以上，或雙髁軸向旋轉(zhuǎn)的V型和VI型者采用前內(nèi)外側(cè)縱向聯(lián)合切口，兩個(gè)切口間皮膚的寬度至少大于7cm，盡量于骨折部骨膜外側(cè)切開(kāi)，將半月板向上撬起，探查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面及前后交叉韌帶，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側(cè)髁內(nèi)外緣下方1.5～2.5cm處開(kāi)窗，用窄的骨膜剝離子通過(guò)該骨窗到達(dá)塌陷骨折面下方的松質(zhì)骨區(qū)，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬至正常高度，克氏針臨時(shí)橫穿固定，撬撥后留下的骨缺損用自體髂骨或同種異體骨加壓充分植骨;可使塌陷關(guān)節(jié)面高于正常關(guān)節(jié)面1～2mm;解剖鋼板近端置于干骺端，遠(yuǎn)端延伸至脛骨干以充分確保骨折固定的穩(wěn)定性。擰入螺絲釘，固定牢固，對(duì)于半月板邊緣撕裂者用可吸收縫線縫合修補(bǔ);嚴(yán)重的半月板體部破裂者則予以摘除;半月板前后角斷裂者予以修整或切除，盡可能保存半月板的功能。交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折用可吸收縫線固定，側(cè)副韌帶損傷的患者術(shù)中行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，有明顯不穩(wěn)的給予術(shù)中修復(fù)。術(shù)畢沖洗切口、常規(guī)放置引流管再逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及切開(kāi)的諸層。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)情況酌情使用抗生素預(yù)防感染，麻醉消失后即可在床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，根據(jù)引流量于術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，3天后采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器 (CPM機(jī))進(jìn)行功能鍛煉 (半月板損傷及交叉韌帶斷裂修復(fù)者，適當(dāng)延遲鍛煉時(shí)間)，每日2次，每次30 min，幅度由小到大。以患者能耐受為限，逐步加大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，2周后可扶拐不負(fù)重下地練習(xí)行走，3月后根據(jù)骨折愈合情況可恢復(fù)正常行走。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月.平均18個(gè)月。采用國(guó)際上通用的美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)法，滿分為100分，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜60分。本組病例HSS評(píng)分：優(yōu)28例，良3例，中2例，差1例，優(yōu)良率91.2%。其中1例患肢功能差的患者合并有股骨髁上骨折及髁間骨折。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上比較常見(jiàn)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后，必須根據(jù)損傷的程度、類型等相關(guān)情況選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式［1］。脛骨平臺(tái)骨折的治療的原則為：使塌陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;早活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連發(fā)生［2］。

近些年，脛骨平臺(tái)骨折越來(lái)越強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合治療，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。脛骨平臺(tái)骨折的治療目的包括恢復(fù)外形輪廓、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)性［4］。脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意三要素：即脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，塌陷骨折后的植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定［5］。在手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折中，應(yīng)盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞;脛骨平臺(tái)解剖型鋼板是根據(jù)脛骨平臺(tái)的基本解剖形狀及原理進(jìn)行設(shè)計(jì)的，符合脛骨的解剖特征，術(shù)中不需要塑型，即可與骨面緊貼并能起到支撐作用［6］。對(duì)于穩(wěn)定的有移位傾向的脛骨平臺(tái)骨折，用T形或L形鋼板進(jìn)行固定，同時(shí)解剖型鋼板內(nèi)固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進(jìn)行患肢的功能活動(dòng);對(duì)于嚴(yán)重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時(shí)只需將鋼板安置于脛骨內(nèi)外側(cè)，然后根據(jù)鋼板的形狀將平臺(tái)處骨碎塊整理，一般即可達(dá)到恢復(fù)脛骨平臺(tái)解剖形狀的目的;如果內(nèi)外側(cè)髁均骨折，治療上可采用雙側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)和維持復(fù)位后膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有利于早期的功能活動(dòng)。

Rademakers等［7］認(rèn)為手術(shù)治療取得良好療效要做到：解剖復(fù)位;堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;塌陷骨折復(fù)位后必須植骨。脛骨平臺(tái)的塌陷骨折均伴有骨質(zhì)缺損，術(shù)中植骨是維護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整和協(xié)調(diào)必不可少的，植骨一定要充分，植骨材料以帶有骨皮質(zhì)的自體髂骨效果最好，這樣可使塌陷的骨塊有一定的支撐作用［8］。

治療脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，解剖鋼板使得脛骨平臺(tái)骨折維持良好解剖學(xué)位置有了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)同定，為最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提供了良好的基礎(chǔ)。是臨床上治療脛骨平臺(tái)骨折較好的內(nèi)固定方法。

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